结直肠癌前病变及癌前状态

结直肠癌前病变主要指易发生癌变的病理组织变化，为病理学概念，2000年WHO引入上皮内瘤变的定义。因上皮内瘤变可精准地反映出腺瘤发展为浸润性癌时，上皮细胞形态学改变的本质^[5]，故已代替异型增生或不典型增生等名称。根据其细胞学的异型性，可分为低级别上皮内瘤变(LGIN)和高级别上皮内瘤变(HGIN)。LGIN相当于轻度和中度异型增生，HGIN相当于重度异型增生和原位癌等。因此，高级别上皮内瘤变更具有癌变意义。癌前状态又可称为癌前疾病，是指容易发展成为癌的疾病，属于临床范畴，如结直肠腺瘤及炎症性肠病，炎症性肠病主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病^[3]。

结直肠癌前病变发病机制

结直肠腺瘤

结直肠腺瘤类似于中医古籍中记载的“息肉”。《灵枢·水胀》谓：“寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内著，恶乃起，瘜肉乃生。”^[10]由此可知，息肉的病机是由于气血不调，经络不通，恶肉乃生。结直肠腺瘤的病因复杂，可由饮食不节、外感病邪、情志内伤等内外多种因素导致脾胃虚弱，水谷精微不得运化，聚而成湿，湿邪日久成浊化热，湿热相互结聚，癌毒内生，日久导致腺瘤癌变。

大多数医家认为脾虚是本病发生的根本病机，湿浊、寒湿、湿热、痰浊等产生的瘀毒是该病的基本病因^[11]。腺瘤为病临床少有症状，多在内镜下发现，手术切除后易反复发作。中医认为，湿热胶着黏滞于肠道，难以祛除，是腺瘤反复发作的根本原因，继之癌毒内生，损伤肠络，腺瘤恶变，癌肿形成。故湿热毒蕴是腺瘤辨证的核心。

溃疡性结肠炎

中医古籍中无“溃疡性结肠炎”病名的记载，但根据各家临床经验，常从“泄泻”“久痢”“肠澼”“便血”等论治。本病的病因常与先天禀赋不足、外感之邪、饮食不洁等有关。脾胃虚弱，外感湿热之邪，或恣食油腻之品，湿热内生，或寒湿郁而化热伤及肠腑，湿热久郁不化，癌毒内生，日久肠络损伤而致病。本病可分为活动期及缓解期，活动期以标实为主，常从湿热毒蕴论治，缓解期以本虚为主，脾气亏虚，运化不足，湿邪久羁不去^[12]。缓解期通常是溃疡性结肠炎癌变的关键时期，此期病理常提示黏膜相关异型增生。因此，脾胃气虚是导致疾病发生的基础，湿邪留恋是其核心病机所在。

克罗恩病

克罗恩病在古代文献中无确切记载，但根据其临床表现可归属于“腹痛”“泄泻”“肠痈”“痢疾”等疾病，临床症见腹痛、黏液血便等。大多数医家认为本病的发生多与感受外邪、饮食失调、情志不舒、久病体虚等有关^[13-14]。脾虚湿热为病机关键，脾气亏虚为发病之本，湿热互结为发病之标。脾虚不运，湿浊内生，湿性黏腻，郁久化热。湿热困遏脾气，致脾阳不升，浊气不降，成为克罗恩病迁延不愈的原因之一。湿热蕴久致癌毒内生，癌毒滞塞肠腑，肠道溃腐，肠结乃生。

综上，腺瘤及炎症性肠病发生癌变有着共同的病理基础，但又有着致病因素的侧重点，腺瘤为有形之结块，且更易癌变，因此以湿、热、毒为重；炎症性肠病主要为黏膜的炎症反应，以湿热留恋为主，而溃疡性结肠炎偏重于湿，克罗恩病以热邪为主，故临床治疗需辨证与辨病相结合，方可达到治疗目的。

脾气亏虚为结直肠癌前病变发生的根本病机

内伤脾胃，百病由生，脾胃为后天之本，气血生化之源。一旦脾胃损伤，津液不得以输布，停滞体内，聚而成湿，湿邪日久郁而化热，湿热阻滞肠道，肠腑气机不利，息肉乃生。湿热进一步损伤脾胃，脾气愈加亏虚，癌毒内蕴，日益蓄积，形成因虚致实、因实致虚的恶性循环。由此可见，脾气亏虚是导致其他病因发生的基础。故结直肠癌前病变当以健脾益气为治疗大法，且贯穿治疗始终。善治者，唯有调和脾胃。正气恢复，脾胃运化功能正常，邪气难以侵犯人体而致病。

湿热蕴结是结直肠癌前病变发展的条件

六淫邪气是疾病发生的重要因素。脾虚酿湿生热，下注肠道，湿热蕴结，损伤肠络，导致黏膜炎性增生或腺瘤形成，此时癌毒未生或刚处于萌芽阶段，临床症见大便溏薄，或黏液便，泻下不爽而秽臭，或有便血，或大便秘结，腹胀或腹痛，肛门灼热或肛门坠胀，小便黄，口渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数等。肠镜病理提示为低级别上皮内瘤变。结直肠癌前病变虽有着癌变的可能，但如果湿热未相互胶结，达到内生癌毒的条件，则癌变风险极低，甚至终生不会发展成为结直肠癌，我们把它称之为无癌毒期，此为发病的早期阶段。一旦癌毒产生，壅滞肠腑，则极易癌变，称之为癌毒期，临床症见腹部肿块，腹胀或腹痛，便血或有黏液脓血便，大便稀溏或大便干，便次增多，排便不爽或难解，肛门灼热，口干口苦，口中黏腻，纳差，胸闷脘痞，小便短赤，舌质红，苔黄腻或黄厚腻，脉滑数等。肠镜病理提示为高级别上皮内瘤变。因此，通过微观与宏观辨证相结合，将低级别上皮内瘤变称为无癌毒期，高级别上皮内瘤变称为癌毒期。

结直肠癌前病变的发生发展是一个长期的病变过程，脾气进一步的亏虚及湿热蕴结是恶变的基础，虽处于无癌毒期，此阶段仍需预防及控制，以达到未病先防的目的。故需及时采取清热化湿、健脾益气等治法改变癌毒产生的肠道微环境，重在消瘤散结，防治息肉复发增生，清除癌毒产生之源。

癌毒内生是癌变的关键

结直肠癌前病变进一步发展至晚期阶段时，此时机体脾气愈加亏虚，气血、脏腑功能失调，癌毒在湿热蕴结的基础上，逐渐内生。癌毒是不同于六淫邪气及内生五邪的一类特殊毒邪，具有隐匿性、凶顽性、多变性、损正性、难消性等诸多特点。癌毒尚未形成或未发病时，很少出现特有的临床症状，故难以察觉。一旦发病，则致病迅速，易于扩散，病情恶化，预后较差。因此，癌毒内生是导致癌变的关键因素。癌毒可损伤人体正气，导致脾气进一步亏虚，加重湿热等病理因素的形成。湿热毒蕴，诸邪相互兼夹转化，又可成为湿毒、热毒，恶性循环，为癌毒更进一步的酿生和增殖提供了合适的环境。因此，癌毒致病是一个氤氲、蓄积、鸱张的逐渐发展过程，是由量变到质变的累积爆发过程。当癌毒蓄积到一定程度，癌毒即可表现出它的致病性。

因此，癌毒作为致癌因素的存在，并不贯穿结直肠癌前病变的始终。而癌毒一旦生于体内，则是导致结直肠癌前病变发生恶变的关键，故可称为癌毒期。因此为防治肠道相关疾病的癌变，我们应在癌毒产生前，健脾益气，清热利湿，化痰祛瘀，清除癌毒产生之源；癌毒产生后，重在抗癌解毒，遏制癌毒进一步增殖，抑制癌变的发生发展。