过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是机体暴露于变应原后所引起的由免疫球蛋白E介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，是临床常见的过敏性疾病之一［1］。典型症状包括突然或反复发作的喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒，可伴有睡眠打鼾、张口呼吸、咳嗽、喘息及眼部症状等。我国儿童及青少年AR的患病率约为18.46%，且发病率呈逐年增长趋势［2-3］。本病具有发病率高、反复发作、难以根治的特点，目前西医对于轻度间歇性AR常采用抗组胺药物治疗，对于中-重度间歇性或持续性AR采用鼻用糖皮质激素、抗组胺药物或（和）白三烯受体拮抗剂联合治疗，但以上药物可能引起全身及局部不良反应［1］。AR属于中医学“鼻鼽”范畴，中医药针对儿童AR的治疗多从肺、脾、肾三脏入手，且已取得了较好疗效［4-6］。王烈教授认为本病是由外寒与内热综合作用所致，临证将其分为发作期与缓解期进行辨治，发作期重视解表清里、固表通窍，缓解期重视肺、脾、肾三脏同调。现将王老师分期论治儿童AR的临证经验总结如下。
1 发作期寒包于外、热蕴于内，缓解期肺、脾、肾三脏亏虚
“寒包火”亦称“寒包热”，首见于清代程国彭《医学心悟》，云：“其人素有郁热，而外为风寒束之，热在内而寒在外，谚云寒包火是也”。其属于外寒内热、寒热错杂病证，是肺系疾病常见复杂证型之一［7］。王老师结合儿童的生理、病理特点及AR的临床表现，认为AR发作期应从“寒包火”论治，外因卫表不固、风寒犯肺，内因脾胃积热、上蕴于肺，导致机体寒包于外、热蕴于内，使肺气失宣，鼻窍不利；缓解期以本虚为主，肺、脾、肾功能不足，则正气亏虚，易感外邪，致AR反复发作。
1.1 发作期以寒包于外、热蕴于内为病机关键
1.1.1 卫表不固，风寒犯肺
王老师强调儿童AR发生的根本原因在于正气不足，外邪则为诱发因素或协同致病因素，即外因是发病条件，内因是发病关键。《素问·阴阳应象大论篇》云：“肺主鼻，在窍为鼻”，《灵枢·脉度》云：“肺气通于鼻”，提示鼻在外，肺在里，鼻为肺与外界联系的通路，二者关系密切。《医学见能》云：“肺气通调，鼻自安”，若小儿正气不足，卫表不固，腠理不密，则易受外邪侵袭，外邪犯肺，致肺气失于宣降，气机壅塞，使鼻窍不利。临床儿童AR常先出现鼻塞、流清涕、鼻痒、喷嚏等风寒表现，故王老师尤为重视风寒因素在儿童AR发病中的作用。巢元方《诸病源候论》云：“肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞，而为鼻鼽”；沈金鳌《杂病源流犀烛》亦言：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺经受寒而成也”。小儿肺脏娇嫩，风寒犯肺，肺失宣降，加之寒性凝滞，使气机愈滞，则津液停聚，壅塞鼻窍，症见鼻塞、流清涕；风性开泄，善动而不居，风邪偏盛则鼻痒；风寒郁滞于肺，阳气奋发欲驱邪外出，则喷嚏阵作。因此，卫表不固、风寒犯肺是导致儿童AR发作期出现寒包于外的重要条件。
1.1.2 脾胃积热，上蕴于肺
《素问·刺热篇》云：“脾热病者，鼻先赤。”儿童AR不仅与肺有关，还与脾胃密切相关，临床亦有通过复脾健运治疗儿童AR的主张［8］。从络属关系方面，鼻居于面部中央，中央属脾，故鼻内应于脾；从功能方面，脾主升清，胃主降浊，清阳出上窍，鼻为清窍在上，脾胃升降正常，则鼻得脾胃化生之清气温煦濡养，可保持清宣通畅；从经络循行方面，胃经起于鼻，又下循鼻外，可见二者存在一定的联系。王肯堂《证治准绳·幼科》云：“夫中焦热隔，则肺与大肠不通，其热毒之气，必上蒸于肺。”小儿脾胃薄弱，易于伤积，又属纯阳之体，易出现脾胃积热，致热邪上蕴于肺，与外感风寒之邪相搏，加重肺气失宣，导致鼻窍不利，临床可见AR伴有口渴、烦热、大便干结、小便黄等症状；若内热较重，亦可见黄浊涕、鼻黏膜偏红。因此，脾胃积热、上蕴于肺是导致儿童AR发作期出现热蕴于内的重要条件。
1.2 缓解期以肺、脾、肾三脏亏虚为病机关键
儿童AR缓解期具有证候复杂、易复发的特点，病性以本虚为主，临床常见自汗、畏风怕冷、面色苍白或萎黄、神疲倦怠、气短懒言、语声低怯、腹胀、纳呆食少、便溏等肺、脾、肾三脏虚损的表现。此期患儿鼻炎相关症状已缓解或消失，实邪虽除但肺脾已损而功能尚未完全恢复，正气尚虚，遇外邪仍易复发。陈复正《幼幼集成》中记载反复发作类疾病“于未发时，可预防之……宜服补肾地黄丸加五味、故脂，多服自愈”，说明反复发作类疾病多有肾气亏虚的病机，需注意瘥后防复。儿童AR常病程迁延、易反复发作、难以根治，且肺脾损伤日久多累及肾，故缓解期亦存在肾气亏虚。肺、脾、肾三脏亏虚，则正气亏虚，易罹外感，外邪屡犯，致AR反复发作。
2 分期论治儿童AR
王老师临证重视正气对疾病转归及预后的影响，强调儿童AR的治疗须标本兼顾，在治疗全过程中需注意养正防复。发作期以虚实夹杂、外寒内热为主，应标本兼顾、调节寒热；缓解期以本虚为主，应肺、脾、肾三脏同调。
2.1 发作期治以解表清里、固表通窍为法
针对发作期病机，应树立“肺鼻同治、寒热同调、虚实并举、标本兼顾”的整体观念，治以解表清里、固表通窍为法。临证运用自拟利鼻方治疗，药物组成：黄芩9 g，黄芪12 g，细辛1 g，防风9 g，乌梅6 g，炙甘草6 g，白芷6 g，川芎9 g，炒苍耳子6 g，辛夷6 g（包煎），白术9 g（本方剂量为4岁儿童日服用剂量，下同）。此方一则解表，以细辛、炒苍耳子、辛夷、白芷、防风、川芎疏风散寒、通利鼻窍。其中细辛芳香透达，辛散温通，在外能发散风寒，在内能温肺化饮，达化涕通窍之功；川芎辛香行散，走而不守，行气通滞、祛风散寒以助肺气条达；苍耳子、辛夷、白芷透达疏散风寒、宣通鼻窍；防风为风中之润剂，祛风止痒兼能胜湿化涕。二则清里，张锡纯《医学衷中参西录》记载黄芩“善入脾胃清热”，其能升能降，可借三焦之通道清泻里热［9］，故以黄芩清脾胃积热，配伍炙甘草健脾和胃、益气清热，兼调和诸药。三则固表，黄芪、白术、防风取玉屏风散益气扶正固表之用，黄芪补气固表、充实肺卫，白术既能健脾燥湿又可增强黄芪补气固表之力，防风祛风御邪，配伍黄芪祛邪而不伤正。实验研究［10］表明，玉屏风颗粒可调节Th1细胞与Th2细胞的平衡以减轻AR的炎症反应，发挥治疗作用。四则敛肺，乌梅入肺经，有收敛之效，既能疏散外邪，又可内敛肺气，以防苍耳子、白芷疏散太过而耗伤肺气。诸药相伍，散收相应，清补同施，兼顾外寒内热与本虚之病机，共奏解表清里、固表通窍之功，助肺脾功能恢复正常，使气机升降出入有序，升清降浊之功得复，则鼻窍宣通。
若见清涕不止、喷嚏频作、恶寒怕冷等风寒表现较重，加麻黄、桂枝增强辛温解表、发散风寒之力；若见黄浊涕、咽痛、口渴、烦热等中焦热盛表现，可重用黄芩15 g，酌加石膏、芦根、天花粉、鱼腥草等清泻里热、生津止渴；若见自汗、畏风怕冷、气短懒言等肺气不足表现，加五味子益气敛肺；鼻塞明显，加鹅不食草、木通、通草利鼻通气；清涕不止，加藿香、佩兰芳香化湿；浊涕黏稠，加知母、栀子清热泻火；咽痒或咽中有异物感，加蝉蜕、射干、玄参清咽利喉；睡眠打鼾、张口呼吸、腺样体肥大，加昆布、夏枯草软坚散结；头痛明显，加蔓荆子、荆芥解表散邪、清利头目。
自拟利鼻方运用时须注意细辛的用量，因其有小毒，3岁以下儿童应慎用，其他年龄段儿童单日最大用量不宜超过3 g，用药时间勿长，以14天内为宜。且细辛辛味较重，具有一定刺激性，需嘱家长注意观察患儿服药后的反应，若出现胃痛，轻者如短暂性、间歇性隐隐作痛，疼痛不明显，一般不超过15 min可自行缓解，不进行其他干预；重者如疼痛呈持续性，痛感明显，超过15 min仍不缓解，可加生地黄9 g以养阴益胃，且生地黄味甘可缓急止痛。鹅不食草与细辛配伍可增强疏风散寒、通利鼻窍之效，但临床发现少数患儿服用鹅不食草后出现短暂的胃部不适症状（改为饭后服药或服药后进食可减少胃部不适的发生），又因其与细辛合用时辛辣味较重，部分患儿难以忍受，故未将鹅不食草作为自拟利鼻方组成，而是将其作为备用药物的首选。临证视患儿病情与体质酌情应用，若患儿病情迁延，但身健体壮、食纳正常，可用之；若患儿病情轻浅，间歇发作，且体虚多病、纳食不佳，则应慎用。
2.2 缓解期治以益肺健脾、补肾固本为要
儿童AR在缓解期易反复发作，致病程迁延，故AR发作期症状得到控制后不宜立即停药，应扶正固本以预防疾病复发。针对缓解期病机，宜肺、脾、肾三脏同调，治以益肺健脾、补肾固本为法。临证运用自拟固防汤治疗，药物组成：黄芪9 g，党参6 g，白术5 g，百合5 g，灵芝4 g，绞股蓝6 g，五味子2 g，玉竹6 g，山药5 g，大枣5 g。方中黄芪、党参、白术健脾益肺，助脾运、固肺卫，共奏益气固表之功；玉竹、百合养阴润肺；绞股蓝、大枣益气健脾；山药补脾益肺，补肾固精；灵芝、五味子补五脏、益精固本。其中灵芝为治本之佳品，具有滋补强体、扶正固本的功效，《神农本草经》载其可“保养精神，增添精气”。研究［11］表明，灵芝提取物可增强机体免疫功能，对不同免疫细胞有不同的调节作用，主要通过激活机体免疫细胞、刺激细胞因子分泌，进而调节固有免疫与适应性免疫。《神农本草经》记载五味子“主益气……补不足，强阴”，其五味俱全，能补益五脏，养阴益精。全方益肺健脾、补肾固本，温而不燥、补而不腻，可达扶正固本、充实卫表之目的。
对于体虚明显、病情易反复、经久不愈者，加冬虫夏草调补肺、脾、肾之阴阳，将5 g本品虫与草分开研磨成粉再合并，连续冲服30天。有研究［12］显示，冬虫夏草具有调节机体免疫、抑制炎症反应等作用，故有利于减轻AR患儿病情，提高患儿免疫力以预防复发。临证时可根据肺、脾、肾三脏虚损程度的不同，适当调整方中药物及用量。若见自汗、畏风怕冷、面色苍白、气短懒言、语声低怯等肺气虚者，黄芪、党参、山药分别加量至15 g、12 g、12 g，再加防风固表实卫；若见鼻干、鼻出血等肺阴虚者，加天冬、麦冬、北沙参养阴润肺；若见面色萎黄、四肢倦怠、食少纳呆、腹胀、便溏等脾虚者，白术、绞股蓝均加量至15 g，酌加苍术、厚朴、薏苡仁健脾和中；若见神疲倦怠、体弱易病等肾虚者，灵芝、五味子分别加量至9 g、6 g，酌加冬虫夏草、淫羊藿、菟丝子补肾固本。
3 典型病案
患儿，男，5岁6个月，2020年3月30日初诊。主诉：反复发作鼻塞、喷嚏、流清涕1年余，加重2周。患儿1年多来每遇寒冷即鼻塞、喷嚏频作、流清涕不止，曾行鼻内窥镜检查示：下鼻甲肿胀，鼻黏膜水肿、苍白，存在较多清稀分泌物；过敏原检测示：柳树、豚草、粉尘、螨（+），诊断为“过敏性鼻炎”，予氯雷他定片每次5 mg、每日1次口服后症状可缓解，但常因寒冷刺激反复发作。2周前受凉后导致鼻塞、喷嚏、流清涕加重，未予治疗。刻下症见：鼻塞、喷嚏频作、流清涕、鼻痒难耐且时常揉鼻，晨起症状较重，睡眠时张口呼吸伴打鼾，自汗，食纳欠佳，大便质偏干、二三日一行，舌淡、苔薄黄，脉浮紧。新型冠状病毒核酸检测：阴性。西医诊断：过敏性鼻炎；中医诊断：鼻鼽（外寒内热、正气不足）。治以解表清里、固表通窍为法，予自拟利鼻方加减。处方：黄芪9 g，黄芩9 g，白术9 g，防风6 g，细辛1 g，乌梅3 g，川芎6 g，白芷6 g，炒苍耳子3 g，辛夷3 g（包煎），炙甘草3 g，白鲜皮6 g，浮小麦6 g。7剂，每日1剂，水煎分早、中、晚3次口服。嘱其避风寒，忌寒凉及辛辣刺激之品。
2020年4月6日二诊：鼻塞、鼻痒、喷嚏较前明显缓解，流少量清涕，自汗稍改善，睡眠时张口呼吸伴打鼾、食纳、大便等同前，舌淡红、苔薄黄，脉浮缓。处方予初诊方加麸炒枳实6 g、莱菔子6 g。7剂，煎服法及调护同前。
2020年4月13日三诊：鼻塞、鼻痒、睡眠时张口呼吸伴打鼾好转，偶有喷嚏、流清涕，自汗好转，纳食稍增，大便质偏干、一二日一行，舌淡红、苔薄黄，脉缓。处方予二诊方去细辛、川芎、白芷、白鲜皮，加苍术6 g、党参6 g。14剂，煎服法及调护同前。
2020年4月27日四诊：无鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕等症状，无明显自汗，纳食正常，大便正常，舌淡红、苔薄白，脉缓。处方予自拟固防汤加减：黄芪9 g，党参9 g，白术6 g，百合6 g，灵芝6 g，绞股蓝6 g，五味子6 g，玉竹9 g，山药6 g，大枣6 g。14剂，服法及调护同前。2022年6月电话随访，患儿鼻炎症状未见复发。
按语：本案患儿的临床表现属中医学“鼻鼽”范畴。正气不足，卫表不固，易为外邪所伤，每遇风寒则侵袭于肺，加之脾胃积热，上蕴于肺，致寒包于外、热蕴于内，使肺气失宣，气机壅塞，津液出现输布障碍而停聚，导致鼻窍不利，故见鼻塞、喷嚏、流涕；风邪偏盛，则鼻痒；气机不畅，则睡眠时张口呼吸、打鼾；气虚卫外不固，则自汗；脾胃积热，运化失职，则食纳欠佳、大便秘结。故辨证为外寒内热、正气不足，方予自拟利鼻方解表清里、固表通窍，加白鲜皮祛风止痒，浮小麦益气固表止汗。二诊时患儿鼻炎相关症状明显改善，但脾胃运化功能尚未恢复，故予初诊方加枳实、莱菔子健脾消积、行气导滞。三诊时患儿症状持续改善，病情向愈，提示治疗有效，邪去正复，故去细辛、川芎、白芷、白鲜皮以防耗伤肺气，同时渐增扶正之品，加党参健脾益肺，苍术健脾复运兼祛风散寒。四诊时患儿症状基本消失，提示进入缓解期，当肺、脾、肾三脏同调，方予自拟固防汤以固本防复。分期而治，全程重视扶助正气，方达未病先防、欲病救萌、瘥后防复之目的。
杨福双,王中天,孙丽平等.王烈分期论治儿童过敏性鼻炎经验[J].中医杂志,2023,64(01):12-15.
YANG Fushuang,WANG Zhongtian,SUN Liping.WANG Lie's Experience in the Staged Treatment of Allergic Rhinitis in Children[J].Journal of Traditional Chinese Medicine,2023,64(01):12-15.
