熊大经（1946—），男，第二届全国名中医，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。出身中医世家，从事中医耳鼻喉临床、教学、科研50余年，先后提出了“五度辨证”“鼻玄府”“胆肺学说”等学术观点，尤其在鼻病的辨治中有着独到见解与丰富经验。
嗅觉障碍是指在气味感受、传导及信息分析整合过程中，嗅觉通路各环节发生器质性和（或）功能性病变，导致的气味感知异常［1］。相较视觉与听觉障碍而言，嗅觉障碍以往更少为患者及医者所重视，而随着我国人民生活水平的不断提高，以嗅觉障碍作为主诉就诊的患者正在逐渐增多。该病病因较为复杂，其发病机制目前尚未完全明确，属神经系统疑难疾病之一。现代医学对该病的治疗以糖皮质激素作为主要手段，但长期使用所带来的诸多不良反应却不容忽视［2］。此外，亦有应用甲钴胺、锌剂、氨茶碱、外科手术、氦氖激光嗅区照射等方式进行治疗的报道［3］，但疗效并不理想。
嗅觉障碍可归属于中医学“鼻齆”“鼻聋”范畴。目前中医药治疗该病的文献报道并不多，且尚未形成统一认识。熊大经教授认为嗅觉是心神“任物”的一种体现，并基于玄府布散神机的基本功能［4］，提出了“玄府郁闭，心神不达”的嗅觉障碍病机观。临床上从玄府论治嗅觉障碍取得了较好疗效。我们通过整理熊老师医案等资料，并结合临床跟诊经历，现将其诊治嗅觉障碍的经验总结如下。
1 嗅觉、心神、玄府的关系
1.1 嗅觉是心神“任物”的表现
关于嗅觉之类感知活动的产生方式。《荀子·正名》谓：“征知必将待天官之当簿其类，然后可也”；《荀子·天论》又云：“耳目鼻口形能，各有接而不相能也，夫是之谓天官。心居中虚以治五官，夫是之谓天君”。熊老师认为，虽然五官所触是为感知产生的先导，但正所谓“所以任物者谓之心”（《灵枢·本神》）；《难经·四十难》有云：“心主嗅，故令鼻知香臭”，因此从本质上来看，嗅觉之类的感知活动还是心神“任物”的一种具现［5］。
1.2 玄府通利是心神“任物”的必要条件
熊老师认为嗅觉活动的完成主要得益于心神在鼻窍的敷布，而玄府作为神机转运的门户与枢纽则在其中发挥着至关重要的作用。刘完素将玄府这一概念由汗孔引申为一种人体无所不有的细微结构，其在《素问玄机原病式》中言：“一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神识，能为用者，皆由升降出入之通利也，有所闭塞，不能为用”。玄府具有开通为顺、闭阖为逆的生理特征，以及流通气液、渗灌气血、运转神机的生理功能。关于玄府如何运转神机，《黄帝素问宣明论方·积聚总论》曰：“谓人形精神，与营卫血气津液，出入流通”，不仅指出了神机的正常活动需要气血津液等物质基础予之濡养，为之所依附，更是明确了神机随气血津液之道，即玄府而升降出入的活动方式［6］。熊老师认为，心神在鼻窍的敷布亦是同理，玄府可谓是心神为鼻窍“任物”的微观形态学结构。
2 “玄府郁闭，心神不达”的嗅觉障碍病机观
《素问·六微旨大论篇》言：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。”就“鼻闻香臭”而言，一旦玄府郁闭，呈现出“气液昧之”［4］的状态，就会导致气血津液的流通障碍，进而使得心神的运转失于物质基础的支撑，不能使之顺利敷布鼻窍，为鼻窍“任物”，最终致使嗅觉障碍的发生。如刘完素《素问玄机原病式》所云：“鼻不闻臭……玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也。”
虽历代亦有医家就肺、脾等其他脏腑对嗅觉障碍的发生原理进行论述［7］，但熊老师认为这与“玄府郁闭，心神不达”的基本病机之间并不矛盾。以肺为例，李杲在《脾胃论·五脏之气交变论》中强调，其言：“鼻乃肺之窍，体也；其闻香臭者，用也。心主五臭，舍于鼻……故知臭为心之所用，而闻香臭也”，认为虽然鼻窍这一接触气味的形质结构为肺所主，但嗅香的功用还是以心为根本。熊老师认为这实质是对“玄府郁闭，心神不达”的又一诠释。由于玄府的正常开阖、气液流通往往需要以肺的正常宣降作为保证，二者生理功能具有共通性［8］，故而李杲在强调心主的同时，还要从形质结构的角度提到肺。一旦肺的宣降异常，就可能会导致玄府这一微观形质结构的开阖失常，进而影响心神的布散。脾亦是同理，脾虚既可致使玄府失于荣养，开阖不利，又可蕴生痰湿等病理产物阻碍玄府通利，妨害心神敷布鼻窍。
熊老师认为，虽然嗅觉障碍的病因病机看似错综复杂，然不论诸脏虚损，抑或诸性邪气，最终往往会归于玄府的郁闭，进而妨碍心神布散，致使嗅觉障碍的产生。玄府郁闭可谓是嗅觉障碍的核心病机。
3 临证经验
基于“玄府郁闭，心神不达”的基本病机，熊老师提出了从玄府论治嗅觉障碍的基本思路，认为通利玄府，可以流通气液、渗灌气血，从而恢复心神在鼻窍的敷布，为之“任物”，助其嗅香。
3.1 清热宣郁，开玄达神
“阳热怫郁”之说包含了“热”和“郁”两层内涵，其中“热”指热邪为患，“郁”指玄府郁闭。正如刘完素《素问玄机原病式》所言：“如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”，阳热之邪的熏灼，往往可能导致玄府开阖不利［9-10］。阳热怫郁，玄府不通，心神为热邪所遏，则神机布散无常，最终致使嗅香不利。临床上热郁玄府之证可表现为嗅觉障碍，鼻塞、流黄涕或鼻涕倒流、或伴利氏区黏膜充血，鼻衄，心烦，口干口苦，舌红苔黄，脉数。
吉雷开窍汤为熊老师治疗鼻渊的家传经验方［11］。熊老师认为鼻渊发病同样具备“阳热怫郁”的特点，这与嗅觉障碍的病机所契合，故将吉雷开窍汤用于热郁玄府之嗅觉障碍的治疗。该方由黄芩15 g、栀子15 g、北柴胡10 g、苍耳子10 g、辛夷10 g、薄荷10 g、白芷15 g、细辛3 g、川芎10 g、黄芪30 g、桔梗20 g、茯苓20 g组成。其中黄芩为君，栀子为臣，两药苦寒，可直折胸中玄府火热。柴胡、白芷、苍耳子、辛夷、薄荷、细辛、川芎、黄芪、茯苓共为佐药，柴胡、苍耳子、辛夷、薄荷、白芷、细辛、川芎则构成大量风药的配伍，既可直接通玄，又能清宣壅遏心神的热邪以间接通玄，共同恢复心神的运转。同时，黄芪、茯苓既可鼓动人体正气，为宣散火邪提供气的推动力；又可使诸药驱邪无伤正之虞。桔梗为使药，如《本草备要》所载：“诸药舟楫，载之上浮”，可辅助诸药自下而上，贯通心神，布散鼻窍之玄府。该方将“热者寒之”和“火郁发之”两大治法有机结合，通过清宣郁热，通利玄府，可有效应对“阳热怫郁”之态，恢复心神在鼻窍的敷布，以助嗅香。
3.2 通阳散寒，开玄达神
素体阳气不足，既会导致阴寒内生，又易招致外寒直中。而寒邪具有收引凝滞的基本特征，往往就会闭阻玄府，从而妨碍气血津液的流通，致使心神失于布散。临床上寒郁玄府之证常可表现为嗅觉障碍，鼻塞、或伴鼻甲肥大、流清涕，畏寒肢冷，精神不振，头痛，小便清长，舌淡红、苔薄白，脉沉细或兼紧象。
针对寒闭玄府之证，熊老师常以麻黄附子细辛汤作为基础方进行治疗。麻黄附子细辛汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，主治太少两感之证。因其温散力量较强，故现亦将其应用于寒闭玄府之嗅觉障碍的治疗中。三药合用可温通心阳，既寒者热之，又辛宣散邪，可谓是针对寒郁玄府证的正解。若病情日久，阳虚较甚，则合用金匮肾气丸以温复阳气之本，为散寒开玄提供原动力。若表现出咳痰、脉涩、舌暗等症，则说明阳虚已致痰瘀内生，合用阳和汤增强温通血脉、散寒通滞之力，从而开畅玄府，复运心神。
3.3 益气补虚，开玄达神
玄府亦可因虚致郁，玄府正常开阖有赖于气血等物质基础的濡养［6］，其中又尤以气为根本，如《三指禅·体肥脉虚中症论》所言：“气，无形者也，血，有形者也。有形者全赖无形者为之运用，而后鼻得以闻其香臭”。气的推动作用可促进营血等其他物质的化生。同时，熊老师强调三因制宜，如四川盆地独特地理环境，造就了当地人群素体多蕴痰湿的体质，进而加重玄府郁滞，阻碍心神布散。而肾为生气之根，痰湿之本；脾为生气之源，痰湿之源；肺为生气之主，痰湿之储。故玄府虚郁，心神不宁，往往需要健运气机，其中又尤以中焦为重。此证临床常可症见嗅觉障碍，鼻塞、流清涕、或伴鼻甲肥大，倦怠乏力，大便时溏，舌淡边有齿痕、苔白或腻，脉弱或兼濡滑。
针对玄府虚滞，熊老师常以五龙颗粒进行施治。五龙颗粒原系熊老师治疗鼻鼽经验方［12］，由于该方长于补气，且通补兼施，故现亦常常用于玄府虚郁之嗅觉障碍的治疗中。五龙颗粒由党参15 g、黄芪30 g、白术10 g、茯苓20 g、山药30 g、五味子10 g、枸杞子20 g、僵蚕10 g、蝉蜕10 g组成。其中黄芪、党参为君，白术、茯苓、山药、枸杞子为臣，君臣六药从生气之根、生气之源、生气之主出发，共奏补气养血之功，补虚养玄，同时还可从源头切断痰湿的生成。蝉蜕、僵蚕、五味子三药又为使药。其中蝉蜕、僵蚕两味虫药一方面可助诸药通补，另一方面又可直接开玄。五味子则用以酸收止涕。若痰湿尤重，表现出头晕、痰多、舌苔厚腻之候，则配伍枳壳、瓜蒌、石菖蒲以加强理气除湿之力。
4 典型病案
患者，男，43岁，2021年5月11日初诊。主诉：嗅觉减退3个月余。现病史：3个月前患者感冒后（排除新型冠状病毒感染）出现嗅觉障碍，伴鼻塞流涕，当地医院予海盐水行鼻腔冲洗及外用“喷鼻药”（具体不详）治疗后，患者鼻塞流涕明显缓解，但嗅觉障碍改善不明显。之后当地医院又予“泼尼松片”“甲钴胺片”口服治疗，但嗅觉减退依旧未见好转。患者现为求中医治疗，遂前来就诊，否认新型冠状病毒肺炎史。刻下见：嗅觉减退，不闻香臭，轻微鼻塞，偶有鼻涕倒流，略烦躁，纳眠可，二便调。查体：舌淡红、苔微黄，脉弦，鼻中隔基本居中，利氏区黏膜充血，各鼻道可查及少量黏性分泌物。西医诊断：嗅觉障碍；中医诊断：鼻聋，辨证为热郁玄府，心神不宁。治法：清热宣郁，开玄达神。予吉雷开窍汤加减，处方：黄芩15 g，栀子15 g，北柴胡10 g，辛夷10 g（包煎），薄荷10 g（后下），白芷15 g，天花粉20 g，川芎10 g，黄芪30 g，桔梗20 g，茯苓20 g，地龙20 g。8剂，每日1剂，水煎取汁450 ml，每次150 ml，分早、中、晚3次口服，嘱其暂停服用治疗该病的其他相关药物，并注意避风寒，忌生冷、肥甘之品。
2021年5月20日二诊：患者诉服药期间嗅觉情况有所改善，偶可闻及刺激性较强的气味，但不稳定，时而反复，已无明显鼻塞，舌淡红、苔薄白，脉弦，利氏区黏膜未见明显充血，各鼻道查及少量黏性分泌物。处方在初诊方基础上减黄芩、栀子用量至5 g，加石菖蒲10 g、枳壳10 g，14剂，煎服法同前。
2021年6月3日三诊：患者诉嗅觉情况持续好转，无鼻塞，舌淡红、苔薄白，脉弦，利氏区黏膜色淡红，各鼻道未查及明显分泌物。在二诊方基础上去黄芩、栀子，加白术20 g，14剂，煎服法同前。
2021年6月17日四诊：患者诉嗅觉恢复正常，舌淡红、苔薄白，续三诊方6剂，用法同前。电话随访至2021年12月24日，患者诉嗅觉障碍未复发，无明显不适。
按言：熊老师辨治鼻病强调局部辨证与整体辨证的有机结合。该患者全身热象并非特别显著，虽偶有鼻涕倒流但不知性状，故还应结合局部查体综合判断。基于取象比类的中医思维，熊老师曾提出“五度辨证”的鼻科局部辨证法［13］，并结合“中血堂即鼻内頞下脆骨空虚处”（《医宗金鉴》），认为鼻中血脉汇聚之所利氏区应属“血度”，为心之外候。通过对该患者鼻腔局部查体发现的少量黄涕和利氏区黏膜充血，就说明了热郁心神、阻遏玄府病机的存在，进而妨碍心神布散，发为嗅觉障碍。故予吉雷开窍汤加减，以清热宣郁，开玄达神，通过清热、疏风、扶正等多种手段开畅玄府，从而复运心神，助其嗅香。二诊时，患者虽偶能闻及刺激性较强的气味，但却不稳定，结合利氏区黏膜未见明显充血，舌苔由薄黄转为薄白，故考虑玄府火势虽衰，但气郁仍在，因而减少黄芩、栀子用量，并配伍石菖蒲、枳壳增强理气开玄之力，以助心神为鼻窍“任物”。三诊时患者病情较前明显好转，且鼻腔内未查及明显分泌物，则考虑热邪基本消去，故去栀子、黄芩，另加白术健运中州，扶助正气。四诊时基本病愈，再予前方巩固疗效。
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