1.1　承泣、球后穴与目的经络联系

承泣属于足阳明胃经，在面部，瞳孔直下，当眼球与眶下缘之间。足阳明经与视网膜病变部位联系密切，《灵枢·经筋》与《灵枢·经别》分别描述足阳明之筋为“阳明为目下纲”，足阳明之正为“还系目系”。“目下纲”是指下眼睑的部位，“目系”是指眼后内连于脑的组织^［8］113，与视网膜深部相连。梳理眼与十二正经、经别、经筋、络脉的关系，不难发现仅有足阳明之筋与目下纲的关系尤为密切。“目系”与视网膜所在部位高度重合，与“目系”联系的十二正经涵盖足厥阴肝经、手少阴心经、足太阳膀胱经；与“目系”联系的经别与络脉涵盖足阳明之正、足少阳之正以及手少阴心经之经别^［8］499。承泣穴符合局部选穴要求，可发挥近治作用，与此同时与“目系”“目下纲”有着密切联系，因此承泣治疗视网膜病具有显著优势。

球后首见于1960年出版的《常用经穴解剖学定位》^［9］。球后乃经外奇穴，当眶下缘外1/4与内3/4交界处，“球”指眼球，“后”指位置的前后。由腧穴命名特点可知，球后位于眼球的深部，发挥治疗视网膜病的局部作用。

1.2　承泣、球后穴与目的解剖联系

视网膜是眼球后部最内层组织，结构精细复杂。视网膜血供包括两大部分：内核层以内的视网膜血管系统和其余外层及黄斑中心凹的脉络膜血管系统^［1］。正常视网膜有内外两层血-视网膜屏障，且位于眼底深部，这也从解剖层面解释了深刺承泣、球后的必要性。承泣、球后穴皮下有丰富的血管和神经分布，承泣穴在眼轮匝肌中，眶内深层肌肉有下直肌、下斜肌，血管有眶下及眼动、静脉分支，神经有眶下神经分支、动眼神经下支的肌支及面神经分支^［10］38。球后穴的浅层为皮肤、皮下组织，中层为眼轮匝肌、眶脂体，深层为眶下壁、视神经^［11］；除上述结构外，浅层有上颌神经颧颞支和眶下神经分布，深层有面神经颧支和颞浅动脉肌支分布，进入眶内还有眼神经和动眼神经分布^［10］118。针刺球后穴可明显改善球结膜的血流状况，加速血循环，提高局部新陈代谢率^［12］。相关机制研究表明，针刺可有效改善微循环^［13-16］，抑制感光细胞的变性^［17］和周细胞凋亡^［18］，并可清除自由基、提高抗氧化能力等^［19］，从而发挥治疗视网膜病的作用。

由以上论述可见，承泣、球后穴在视网膜病等眼底疾病治疗中具有重要意义。而眼部解剖环境的复杂性决定了针刺操作的难度，且无法通过强刺激的行针手法达到有效刺激量。

2.1　得气的瞬时性

《针灸学》对于承泣、球后两穴针刺手法描述为：承泣穴以左手拇指向上轻推眼球，紧靠眶缘缓慢直刺13~40 mm，不宜提插捻转，以防刺破血管引起血肿^［10］38；球后穴轻推眼球向上，沿眶下缘缓慢直刺13~40 mm，不提插^［10］118，重点强调了应重视操作安全性，谨防眶内出血。

得气的瞬时性是指在深刺承泣、球后穴达到目标深度的瞬间产生得气感，是保证针刺安全的重要基础，要求操作者揣穴准确、手法熟练。

2.2　得气的有效性

《灵枢·九针十二原》云：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣。”得气的有效性是指针刺承泣、球后穴时需要产生足够强烈的针感。得气的有效性是保证针刺疗效的重要基础。我们在临床操作中总结强烈得气反应的具体表现有3个标志：1）针体进针顺畅，医者刺手手下感到明显落空感；2）患者口述局部明显酸胀，甚或向眼底及头枕部扩散；3）患者眼眶内蓄满泪水，可在紧闭的眼角观察到眼泪溢出。

以上分析可见，瞬时有效刺激量是针刺治疗视网膜病操作安全性和取得疗效的重要前提。《标幽赋》云：“先详多少之宜，次察应至之气……未至也，据虚实而候气”，强调了得气的重要性；《标幽赋》又云：“气速至而速效，气迟至而不治”，强调了迅速得气是获得疗效的关键。《标幽赋》先强调得气的重要性，后强调得气的速度。而考虑到眼部解剖结构的复杂性，我们认为操作安全更为重要。因此，要求进针到目标深度后瞬间得气，全程不行手法。

3.1　针具准备

首先准备0.20 mm × 40 mm毫针、持物镊子、75%酒精棉球、无菌干棉球。针具选择强调“长细针”，为保证疗效成人视网膜病进针40 mm，儿童进针达到25 mm即可，同时针具选用直径0.20 mm的细针以减少对局部血管神经的刺激。选用长细针具，可保证针刺深度的同时产生较强的“瞬时有效刺激量”，改善眼底微循环达到治病目的。

3.2　操作步骤

1）患者体位：患者仰卧位，嘱患者闭眼。2）无菌原则：取酒精棉球消毒双手，持物镊取酒精棉球消毒承泣、球后穴。3）闭眼朝鼻：进针前嘱患者闭眼后两侧眼球看向鼻尖方向。4）压紧刺缓：取0.20 mm × 40 mm毫针双手进针。押手拇指置于穴旁，押手拇指向上轻推眼球并固定，右手持针紧贴押手甲缘及眶下缘的上界，垂直进针40 mm，进针过程不施任何提插捻转手法。嘱患者留针过程中减少眼睛转动，留针30 min。5）起针：再次嘱患者闭眼朝鼻，押手取无菌干棉球紧押穴旁，右手持针柄缓慢取针后迅速按压针孔，按压针孔不少于5 min。图1（扫描本文二维码获取彩图）为“压紧刺缓法”针刺操作过程毫针状态。

图1全屏查看

压紧刺缓法针刺操作过程毫针状态示意图

3.3　刺押手配合

眶内穴针刺危险性相对较高，因此重点强调刺押手的配合。揣穴，押手拇指向上轻推眼球，同时固定眼球不动；进针，强调“压紧刺缓”，押手固定眼球，沿甲缘及眶下缘的上界垂直进针；起针，强调“压紧缓取”，押手固定眼球直至起针、按压针孔止血整个过程结束。进针过程中，押手固定眼球是避免深刺损伤眼内组织的关键环节；取针过程，均匀、力量稳定取针，和缓地按压是避免眶内眼底出血的重要方法。

3.4　医患配合

患者对操作者充分的信任是医患双方良好合作、保证操作安全的重要前提。医生在操作前和操作过程中应与患者充分沟通：操作前向患者介绍整个操作的注意事项及可能出现的针感，重点强调“闭眼朝鼻”；进针前再次强调“闭眼朝鼻”；进针过程及时与患者沟通眼下针感；取针时再次嘱患者“闭眼朝鼻”。

我们在长期临床实践中发现，“闭眼朝鼻”是患者主动配合，以避免针尖、针体触碰到眼球本体或损伤眼底周围组织的关键。闭眼朝鼻时视网膜与后方连接的视神经组织形成连线，与针灸针的针身延长线（内后上方）处于相对水平位置，极大程度避免两线相交，降低针刺风险。针刺过程，患者及时反馈眼底的针感强度，可以帮助医者更好地把握针刺深度。

3.5　刺激量判断

我们在临床实践中发现，针刺疗效与针感强度密切相关。结合局部腧穴解剖、手法操作特点，刺激量应达到瞬时有效刺激。眶内穴针刺危险性较大，针刺过程以安全性为第一位。针刺过程应力求达到上文所论述的瞬时有效刺激的3个标志，但不可强求。若进针有明显阻力（顶针感），需停止进针，必要时及时出针。眶内腧穴不作任何行针手法，针身全部刺入仍未出现上述标志亦不可行针，留针30 min后出针。