急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病中最危重的事件，具有高致残率、高致死率等特点，严重威胁患者的生命健康[1]。经皮冠状动脉介入手术(PCI)，是治疗AMI的常用手段，可以改善心肌缺血，使血管再通。尽管PCI手术显著改善了急性心肌梗死的死亡率，但血流再通后缺血再灌损伤引起的无复流、慢血流会导致梗死面积增大，进而影响到PCI术后心功能的恢复情况，增加远期终点事件[2]。
近年来，中药单体或复合物在预防和改善PCI术后心肌缺血-再灌注损伤上有一定的优势。丹红注射液是中药复方丹参和红花的提取物，具有通脉舒络、活血化瘀等功效，有报道发现其可以通过抑制血小板凝集、抗炎和介导氧化应激等来保护内皮功能，起到改善心功能和无复流的作用[3]。因此，本文拟对丹红注射液治疗急性心梗PCI围手术期改善心功能和心肌梗塞溶栓治疗(TIMI)分级的临床试验进行系统评级，旨在为丹红注射液的进一步临床试验和实验研究提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
研究类型为随机对照试验(RCT)，前瞻性队列研究和回顾性研究。无论是否采用盲法，文种限中、英文；研究对象为急性心梗行PCI手术者，无并发症，患者性别、年龄、种族、发病时间、病程时长不限；干预措施为对照组在PCI围手术期采用西医常规治疗，包括阿司匹林、氯吡格雷等。治疗组在此基础上加丹红注射液治疗；结局指标包括左室射血分数(LVEF)，TIMI，脑利钠肽(BNP)。
1.1.2 排除标准
研究涉及以下任一条即可排除：①数据有误、不全或无效的文献；②重复的文献；③实验组或对照组合并使用其他药物或疗法。
1.2 文献检索策略
计算机检索中国知网(CNKI)，维普(VIP)期刊数据库，万方数据(Wanfang Data)知识服务平台，中国生物医学文献数据库(CBM)，PubMed，Web of Science，The Cochrane Library 7个数据库，检索时限至2019年10月。中文检索词为丹红，丹红注射液，经皮冠状动脉介入术，经皮冠状动脉介入治疗，急性心梗，急性心肌梗死，ST段抬高型心梗。英文检索词为Danhong，Danhong injection，PCI，percutaneous coronary intervention，STEAM，ST-elevation myocardial infarction。
1.3 文献筛选与数据提取
2名研究者按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对。采集信息包括：①纳入研究的基本资料，包括文献题目、作者、发表日期等；②患者的基本信息，包括性别、年龄、纳入例数等；③干预措施，包括治疗组的干预措施、对照组的干预措施及不同之处；④结局指标数据；⑤可能存在的偏倚。
1.4 质量与偏倚评价
采用Cochrane协作网推荐的评价标准进行方法学质量评价和偏倚风险的评估。
1.5 资料统计分析
采用Revman 5.3软件进行资料分析，检验异质性。连续变量指标选用均数差(MD)，二分类变量选用相对危险度(RR)作为效应指标，各效应量均给估计值并计算95%可信区间(CI)，当P<0.05时认为实验组和对照组差异有统计学意义。采用I2检验分析各研究间的异质性，如果组间存在异质性，即检验结果I2>50%时，Meta分析采用随机效应模型，否则采用固定效应模型[4]。如果结果存在异质性，则采用敏感性分析或亚组分析，即一一排除每个纳入的研究后再进行效应量合并，若与剔除前的合并统计量相比未发生大的变化，则Meta分析结果稳健可信，否则说明敏感性高，结果稳健性较低。发表偏倚采用漏斗图进行评估。
2 结果
2.1 文献检索
从7个数据库初检出文献89篇，去除重复文献32篇，阅读摘要和题目排除不符合纳入标准的文献41篇，阅读全文后排除1篇联合其他用药的文献和3篇结局指标不明确的文献，最后纳入12个研究进行分析[5-16]。文献筛选流程见图1。
2.2 纳入研究的基本特征
纳入的12个临床试验共包含1 131例患者，其中治疗组569例，对照组562例，具体见表1。
| 纳入研究 | 疾病名称 | 纳入患者数/人 | 治疗组(男/女)/人 | 对照组(男/女)/人 | 平均年龄/岁 | 干预措施 | 干预时间/d | 结局指标 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗组 | 对照组 | 治疗组 | 对照组 | |||||||
| 王百志2013年[5] | STEMI | 60 | 23/7 | 21/9 | 65.22±7.54 | 63.61±8.21 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | - | TIMI |
| 周红敏2018年[6] | AMI | 76 | 25/13 | 21/17 | 59.20±5.40 | 58.70±6.70 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | 10 | LVEF，TIMI |
| 秦黎明2014年[7] | STEMI | 112 | 31/25 | 20/26 | 52.31±11.20 | 55.12±10.50 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | 7 | LVEF，BNP |
| 李国诗2019年[8] | STEMI | 90 | 20/25 | 23/22 | 60.14±4.81 | 60.17±2.85 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | 7 | LVEF |
| 陈浩2010年[9] | AMI | 59 | 22/7 | 21/9 | 54.00±1.90 | 65.00±4.00 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | 14 | LVEF |
| 曾广伟2017年[10] | AMI | 120 | 38/22 | 36/24 | 65.13±2.38 | 64.38±2.12 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | 14 | LVEF |
| 许新民2015年[11] | AMI | 71 | 26/10 | 23/12 | 65.00±13.00 | 63.00±11.00 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | 14 | LVEF，BNP |
| 杨靖2015年[12] | STEMI | 57 | 19/9 | 21/8 | 64.00±12.30 | 65.00±11.70 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | 10 | LVEF，BNP |
| 秦立2018年[13] | AMI | 126 | 39/34 | 33/30 | 63.98±1.25 | 63.41±1.16 | 丹红＋瑞舒伐他汀＋常规治疗 | 瑞舒伐他汀＋常规治疗 | 7 | LVEF |
| 黄梦照2016年[14] | AMI | 100 | 32/18 | 31/19 | 52.13±8.59 | 53.61±9.47 | 丹红＋硝酸甘油＋常规治疗 | 硝酸甘油＋常规治疗 | 3 | LVEF，BNP |
| 刘志强2017年[15] | AMI | 180 | 90 | 90 | 65.22±7.54 | 63.61±8.21 | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | 14 | LVEF |
| 吴静2017年[16] | AMI | 80 | 44 | 36 | - | - | 丹红＋常规治疗 | 常规治疗 | - | TIMI |
2.3 偏倚风险评价
纳入文献的偏倚风险评价见图2。其中7项研究提及随机分组，2项研究提及随机数字表法；其他5项研究随机方案不清楚。纳入研究均未提及所采用分配方案的隐藏方法，所有纳入研究的结果数据均具有完整性。
2.4 Meta分析
2.4.1 对LVEF的影响
10项研究报道了丹红注射液在急性心梗PCI治疗围手术期LVEF的变化，异质性检验P<0.000 01，I2＝84%>50%，认为纳入的研究具有异质性，采用随机效应模型，元分析结果显示，PCI术后丹红治疗组的LVEF明显高于对照组，具有显著的统计学差异[MD＝6.62，95%CI(4.91，8.34)，P<0.000 01]。见图3。
2.4.2 对BNP的影响
4项研究报道了丹红注射液在急性心梗PCI治疗围手术期BNP的变化，异质性检验结果显示P<0.000 01，I2＝88%>50%，认为纳入的研究具有异质性，故采用随机效应模型，元分析结果显示，PCI术后丹红治疗组的BNP明显低于对照组，心衰的风险降低，具有显著的统计学差异[MD＝-151.86，95%CI(-247.00，-56.72)，P＝0.002]。见图4。
2.4.3 对TIMI的影响
3项研究报道了丹红注射液在急性心梗PCI治疗围手术期TIMI的分级，矫正的冠状动脉血流分级(CTFC)以40 s为TIMI3级与TIMI2级的分界线，由于参考文献较少，将TIMI2级以上作为事件发生，异质性检验P＝0.74，I2＝0%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示PCI术后丹红治疗组的TIMI3级的患者明显多于常规治疗对照组，具有显著的统计学差异[RR＝0.22，95%CI(0.12，0.41)，P<0.000 01]。见图5。
2.5 偏倚分析
12篇仅有1篇提及中途退出病例，无提出产生不良反应病例，并未对随机对照分组和盲法进行详细描述，说明纳入研究可能存在偏倚。绘制LVEF指标的漏斗图，观察其对称性，漏斗图呈现不对称性，提示LVEF的研究可能存在发表偏倚。由于BNP分析和TIMI分析纳入文献均不足10篇，故不进行发表偏倚分析[17]。
2.6 敏感性分析
LVEF结果I2＝84%，异质性较大，故进一步进行敏感性分析，即逐一排除各组文献后重新进行Meta分析，将结果与未排除前的结果进行比较，I2均>56%，仍呈现较大的异质性；BNP结果I2＝88%，在排除2014年秦黎明等[7]的文献后，I2＝18%，逐一排除其余文献，I2均>56%，说明BNP结果的异质性主要来源于此文献。
3 讨论
近年来，随着我国社会人口老龄化的加剧，急性心梗的发病率逐年上升，其近期和远期死亡率均较高，据统计，在全球每年1 700万人死于心血管疾病的患者中，急性心梗占其中约一半以上，引起广泛的关注[18]。目前PCI是临床上治疗AMI的首选方法。其可通过解除冠状动脉狭窄，开通相关的动脉，改善左心室功能，恢复心肌灌注，从而达到治疗的效果。虽然PCI能尽快恢复缺血心肌血供，但PCI术后患者的心肌缺血-再灌注损伤会加重心肌细胞的损伤，进而影响PCI术后心功能的恢复，这可能与冠状动脉微循环灌注发生障碍，使局部无复流有关[19-20]。因此，减少PCI术后的再灌注损伤是目前急需解决的临床问题。目前西药在此方面没有特效的药物，已知硝酸甘油能缓解症状但耐药率高，而中医中药在这方面有一定的优势[21]。丹红注射液为丹参和红花的复方制剂，是经典的活血化瘀方，其有效成分包括丹酚酸羟基红花黄色素A，丹酚酸B，丹参素钠、原儿茶醛、咖啡酸和迷迭香酸等[22]，现代药理研究表明，丹红可以清除氧自由基，抗氧化损伤，有效减少血小板聚集，从多途径抗凝溶栓，起到改善微循环、保护血管内皮和促进血管新生等作用[23]。
本实验研究结果显示PCI术后丹红治疗组的LVEF明显高于对照组，BNP水平明显低于对照组，说明丹红注射液可以提高急性心梗PCI围手术期治疗后患者LVEF，显著降低BNP值。PCI术后的心功能下降可能与心肌缺血再灌注后激活炎症反应，使白细胞大量募集，引起氧化应激，进而加重梗死面积有关[24]。有报道显示，丹红注射液可能通过磷脂酰肌醇-3激酶/蛋白激酶B(PI3K/Akt)信号通路调控细胞凋亡来改善缺血再灌注后心肌损伤，另外丹红还可以降低血浆内皮素-1(ET-1)和假性血友病因子(vWF)等表达水平来提高血管的舒张功能，通过降低炎性因子和血小板活化标志物表达来抗炎和抗凝，进而减少梗死面积，提高心功能指标[25-26]。在研究丹红对心肌梗死围手术期后LVEF影响分析中I2＝84%，对BNP影响分析中I2＝88%，异质性较高，可能的原因有：各纳入文献患者病程不同；给药剂量、途径、疗程、治疗方案不统一；纳入改善心功能研究较少，样本量略少；各单位心动超声测量的标准不一；BNP所用试剂的厂家不同等。
PCI术后丹红治疗组的TIMI 3级的患者明显多于对照组，此结果显示丹红注射液可以提高急性心梗PCI围手术期治疗后TIMI血流的分级。TIMI血流分级是在心梗溶栓治疗过程中，采用冠状动脉造影的方法来评估冠脉再灌情况的标准，共分为4级：TIMI 0级冠脉血管闭塞远端无前向血流，即无灌注；TIMI 1级造影剂部分通过闭塞部位但不能充盈远端血管，即渗透而无灌注；TIMI 2级造影剂可以完全充盈冠脉远端，但充盈及清除的速度延缓，即部分灌注；TIMI 3级造影剂完全、迅速充盈远端血管，即完全灌注。TIMI 0～1级与TIMI 2～3级是评估冠状动脉是否再通(再灌注)的分水岭，对PCI术后的预后重要临床意义，有研究报道急性心梗再灌注的程度、速度与病死率显著相关，尤其TIMI 3级的预后明显优于TIMI 0～1级，而TIMI 3级血流患者LVEF明显高于TIMI 0～1级患者[27]。心肌缺血后内皮损伤，炎性因子在内皮大量积聚，血小板活化，使微循环障碍加重，同时释放氧自由基，激活氧化应激反应，PCI术后，再灌注过程中氧自由基进一步增多，活化中性粒细胞，激活补体系统，加重破坏心肌细胞，造成无复流或者心功能下降[28]。丹红注射液可以显著提高PCI术后的血流再通，改善无复流和心功能障碍，其机制可能与内皮的保护作用及调控氧化应激有关[12]。
综上所述，丹红注射液联合常规治疗可以改善PCI围手术期的心功能、提高TIMI分级，具有良好的临床疗效。本文共纳入文献12篇，报道的RCT随机隐藏均不严谨，少数提及盲法，研究方法学质量有待进一步提高，需要更多对于丹红注射液的多中心、大样本、高质量的随机对照双盲试验，以减少异质性对结果的影响。
