小儿不明原因发热是儿科常见的疑难疾病之一，指发热超过3周，口腔温度至少3次＞38.3 ℃，或在1 天内至少3次体温波动＞1.2 ℃，经过至少1周在门诊或住院的系统全面检查后仍未能明确诊断的疾病［1］。本病病因复杂，且临床表现多样，缺乏特异性［2］，故西医在未能明确病因学诊断时难以进行有针对性的治疗。中医学强调整体观念、辨证论治，治疗本病有独特优势且已显示出较好的临床疗效［3-4］。丁樱教授认为，小儿不明原因发热属中医学“内伤发热”范畴，病程较长，可从邪伏三焦论治。小儿脏腑娇嫩，感邪后易出现脏腑气血阴阳失调，致伏邪隐匿三焦，则三焦气机不畅、水谷之道不通，终致湿热毒瘀蕴结，出现复杂热证。现将丁老师从邪伏三焦论治小儿不明原因发热的临证经验总结如下。
1 “三焦伏邪”阐释
三焦运行水液，主持气化，联系五脏六腑，输送气血津液至全身，且对水液代谢和气化运动具有协同调节作用［5］。三焦由膜和腔共同构成，遍布全身，内至脏腑，外至皮毛，联系着人体的各组织脏器，并涉及全身膜组织中的淋巴、循环、网状内皮及间质组织等［5-6］。丁老师将三焦具象为“三焦膜网”，认为三焦膜网在机体中分布广泛，纵横交错，是邪气侵犯和容易伏匿之处，而藏匿的邪气与正气交争于三焦膜网可导致气化不利，出现正邪进退于表里、呈交争之势，从而使疾病缠绵难愈、反复发作。
伏邪是邪气伏匿隐藏于机体而伺机发病的一种致病因素，泛指一切伏而不即发的致病邪气，具有动态变化性、空间性、时间性及隐匿性特征［7］。动态变化性即邪气性质、位置等可发生变化；空间性即邪气可藏伏体内之脏腑、三焦膜网中；时间性即邪气先伏而后行，机体不即时发病；隐匿性即邪气潜藏伏匿于膜原、肌腠、脂膜等部位伺机发病。各种致病邪气潜伏隐匿于三焦，致三焦郁滞不通，气化失司，水道不利，无力输送气血津液至五脏六腑，且气、血、水运行通路受阻，产生痰湿、瘀血、水饮等病理产物，导致脏腑功能失调；同时，伏邪动态变化，亦可通过三焦通道迁移至脏腑深部，遇外邪引触或正气亏虚而致病。
2 邪伏三焦为小儿不明原因发热的关键病机
三焦是气机升降出入的枢纽，总领五脏六腑、经络、营卫之气，具有调和内外、荣养脏腑、宣通上下的作用，故疑难杂症可从三焦论治［8］。除发热外，小儿不明原因发热多无其他典型临床症状及体征，病机不宜简单归类为一般外感六淫所致发热、气虚发热、阴虚发热、阳虚发热等。丁老师认为，小儿发热的“不明原因”在于邪气多样且伏匿深藏，此伏邪既包括六淫、瘟疫之气、痰、瘀血、水饮、食积、虫积等，又包括肿块、过敏原、药物副作用（如长期、大剂量使用抗生素及糖皮质激素等）、放射线、空气中的细颗粒物及工业污染产生的有毒物质等，临床中不易辨明病因病机。通过多年临床实践发现，不明原因发热的患儿多于前期治疗其他疾病时运用大剂量、长疗程的抗生素，或联合使用抗病毒类、激素类药物，或中药投以清热解毒、滋阴降火等品，而此类药物多寒凉或温燥［9］，运用过多易困遏气机，致三焦气化失常。气不布津，无力行血，气滞血瘀津停，内生湿、热、瘀、毒等伏藏三焦，伺机而发。患儿他病治愈或缓解后虽已不表现明显不适症状，但三焦伏邪暗藏并继续侵害机体，一旦发病则可表现为反复发热（以低热为主）、头部及胸部不适、恶心呕吐、倦怠乏力等。
邪气长期伏匿三焦，寒、热、虚、实性质不明，表、里、脏、腑部位不清，待机体内外阴阳平衡失调、气血失和，触动伏邪，导致三焦功能失司，气机壅滞，郁久化热，隐而发病。若机体正气不足，三焦湿、热、瘀、毒等伏邪相互搏结，加重气机郁滞，又灼血成瘀，加重瘀血内蓄，导致湿热、毒瘀胶结，进一步损伤机体正气，形成恶性循环，使疾病缠绵难愈。因此，小儿不明原因发热一般病程较长、反复发作，且病邪性质、部位不易明确。
综上，丁老师确立以邪伏三焦为小儿不明原因发热的关键病机。临床中患儿多表现出湿热伏邪的特征，兼夹伏毒、伏瘀之象。湿热伏于三焦，症见发热以午后热甚、绵绵不已，面色黄暗、如油垢状，倦怠乏力，四肢困重，恶心呕吐，口淡，纳差，小便短赤浑浊，大便干结或溏滞不爽，舌质淡、舌边缘及舌尖质偏红，舌苔黄腻或润，脉濡或滑数或缓数。毒瘀伏于三焦，症见发热无定时，或日晡发热，汗出热亦不退，口渴或不渴，唇燥，面色黄暗，鼻头前部及额上有紫赤之色隐现于皮下，舌质红或紫、舌下静脉曲张，舌苔黄或厚腻，脉沉数。
3 消泄伏邪、疏利三焦为小儿不明原因发热的基本治则
临证治疗小儿不明原因发热需重视三焦同治而各有侧重。丁老师提出本病的基本治则为消泄伏邪、疏利三焦，其中以消泄湿热伏邪为主，兼顾毒瘀伏邪。《临证指南医案》言：“湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气”，《温病条辨》言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，提示治疗湿热伏邪宜以消泄之法湿热并治。一则分泄消解，使湿热伏邪相离，根据湿热偏重，除湿与清热各有侧重，若湿重则先除湿再清热，如《温热论笺正》所言：“阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通”，若热重则先清热再除湿，以断其蒸腾弥漫之势；二则通过疏利三焦气机，畅通水谷之道，使邪有出路，湿热伏邪可泄而走之、泄而透之。具体治法主要为清利湿热、宣通三焦和疏畅气机、调达三焦两种，前者侧重于宣发上焦肺气，清除中焦脾胃湿热，淡渗分消下焦伏邪，常用三仁汤、黄芩滑石汤、杏仁石膏汤；后者侧重于疏调畅通三焦气机，使气机顺则道路通，邪气泄而自消，常用升降散、达原饮、小柴胡汤。
3.1 清利湿热，宣通三焦
3.1.1 邪伏中、上焦，三仁汤主之
三仁汤有轻解上焦、宣通中焦、清热利湿的作用，常用于治疗邪伏中、上焦湿重于热者。临床表现为身热不扬、午后热甚，少汗、汗黏，伴有表情淡漠，面色淡黄，身重肢倦，胸脘痞闷，恶心呕吐，纳呆，小便量少色黄，大便溏滞不爽，舌苔白腻，脉濡缓。方中苦杏仁、豆蔻、薏苡仁配伍通草、滑石、竹叶以通利三焦水道，体现开上、畅中、渗下之用，其中苦杏仁用量较大，一般为15～25 g，使用时须经炒制或蜜制以减轻毒性。若中焦湿浊、气滞较重所致的恶心、呕逆、脘腹胀满明显，可加藿香、佩兰化湿和胃，紫苏叶行气宽中，焦三仙畅通三焦谷道；若患儿体弱，且伴有皮肤微热、口渴咽干、舌苔黄等伏毒较轻表现，可加蒲公英10～15 g，其药性相对平和，解毒而不损伤脾胃，可久服而无碍；若见咽喉肿痛或有脓点等伏毒较重表现，加重楼、冬凌草清解伏毒，其中冬凌草尤适用于咽红、咽痛等症，一般用量为10 g；若见舌质紫、舌下静脉曲张等伏瘀之象，可加牡丹皮、赤芍、丝瓜络凉血活血、化瘀通络。
3.1.2 邪伏中、下焦，黄芩滑石汤主之
黄芩滑石汤宣通发散湿郁与透发消解郁热并举，常用于治疗邪伏中、下焦湿热并重者。临床表现为发热、汗出热解、继而复热，渴不多饮，胸闷腹胀，小便不利、色黄，大便溏滞不爽，舌苔淡黄、滑腻，脉濡缓。方中黄芩清热燥湿、泻火解毒，滑石配伍茯苓、猪苓、通草、大腹皮以淡渗利湿、行水利尿，使热随湿泄，隐匿的湿热伏邪从小便而解。该方具体使用时需注意两点，一是黄芩性凉而有寒凝冰伏之虞，故用量宜小，一般为3～6 g；二是豆蔻辛温燥烈，恐其温燥生热而致伏邪不解，故使用时宜减去该药。若伴有湿热黄疸，可加茵陈、青蒿利湿退黄；若见鼻塞、鼻痒、流涕等鼻炎症状，可加苍耳子、辛夷、白芷、薄荷宣通鼻窍；若见咽喉肿痛、口渴、小便黄赤、大便干结等毒瘀化火之象，可加金银花、半枝莲、益母草、郁金等清热解毒、活血化瘀。
3.1.3 邪伏上、中、下三焦，杏仁石膏汤主之
杏仁石膏汤宣通上焦肺气，运化中焦脾湿，分利下焦湿热，使湿热伏邪得去，阳气得通［10］，可治疗邪伏上、中、下三焦湿热并重者。临床表现为身热，口干口渴，心烦，脘腹痞闷，恶心，小便短赤，大便干结，舌质红、苔黄腻，脉沉或弦数。方中苦杏仁、石膏宣发上焦，生姜、半夏通调中焦，枳实宽中下气，黄柏直清下焦，栀子通行三焦，共奏清泄三焦热邪兼燥湿利湿之效。其中栀子、黄柏有苦寒之弊，用量宜小，一般为3～6 g，患儿体重40 kg以上可用至9 g，但最大量不宜超过9 g。若见咳嗽、咯痰等肺气不宣表现，可加浙贝母、前胡、枇杷叶等宣肺透热；若见鼻塞、流涕、无汗等风热表证，可加荆芥、防风、薄荷疏风解表；若见尿频、尿急、尿痛等膀胱湿热症状，可加车前子、白茅根、芦根清热利尿、疏利下焦。
3.2 疏畅气机，调达三焦
疏畅气机、调达三焦临证常用升降散、达原饮、小柴胡汤。其中升降散偏于升清降浊、清解郁热、疏利三焦气机，丁老师将其作为治疗小儿不明原因发热的开路方，每方必合用之，认为其可顺应火热开散之势，使郁热透发而解，有透热转气之妙。达原饮偏于疏利透达三焦膜原伏邪，可直捣伏邪藏匿之巢穴，使邪气速离三焦膜原，用于治疗恶寒发热不休，甚或壮热月余不退，或但热不寒、昼夜发热、日晡益甚等症状。其中草果辛香燥烈，用量以1～3 g为宜。小柴胡汤偏于调转少阳枢机以调畅气机、疏解郁热，在小儿不明原因发热的治疗中主要针对寒热往来、口苦咽干、不思饮食等寒热错杂症状而用。
3.3 治法活用，巧妙配伍
临证时上述两种治法需灵活运用，一般多两法合用，清利湿热与疏畅气机并行，共祛三焦伏邪。同时需重视发热病程中热势的变化，若患儿体温一直在37.3～38.4 ℃之间波动，说明伏邪较轻，予升降散配伍苦杏仁、薏苡仁轻宣透邪、除湿化热，加柴胡和解少阳，或用柴胡、黄芩和解退热，加槟榔、厚朴开达三焦膜原、逐邪外出；若患儿反复高热、低热交替出现，尤其在就诊前一周内体温持续高于38.5 ℃，说明伏邪较重，予升降散升清降浊、调畅三焦气机以开路，配伍柴胡、黄芩和解退热，且用量宜大，柴胡为15～30 g、黄芩为10～15 g，加槟榔、厚朴、知母、白芍行气化浊、养阴清热，并加苦杏仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶清热利湿、通利三焦水道。
4 自拟丁氏柴仁升降汤为小儿不明原因发热的有效验方
丁老师将小柴胡汤、三仁汤、升降散、达原饮进行化裁，自拟丁氏柴仁升降汤作为治疗小儿不明原因发热的有效验方。药物组成：柴胡15 g，薏苡仁30 g，炒苦杏仁15 g，茯苓10 g，厚朴9 g，槟榔9 g，僵蚕6 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，大黄9 g，甘草6 g（中药剂量9 g为7～8岁儿童日常规用量，具体剂量可随患儿年龄、体重等进行调整）。三焦为少阳升降之枢机，故用柴胡疏利少阳、通达阳气，助三焦气机升降如常。具体使用时，丁老师将柴胡分为小、中、大三种剂量，即小剂量3～5 g升举阳气、中剂量8～12 g疏肝解郁、大剂量15～30 g和解退热。对于发热患儿，常用大剂量柴胡，且剂量20 g以上者必嘱去滓重煎以去除柴胡辛散之性。薏苡仁、炒苦杏仁取三仁汤之意，其中薏苡仁健脾益气、利水渗湿，使湿热自下焦而去，6岁以上患儿多用30～45 g，14岁以上且热象明显的患儿可用至60 g。《温热论》言：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时之杏、朴、苓等类”，其中苦杏仁开上，宣肺降气，助上焦肺之气化，通调水道以除湿；厚朴畅中，理气化浊除湿，振奋中焦脾阳，温运气机；茯苓导下，利水渗湿健脾，渗利下焦膀胱湿浊，三药相伍，和解少阳气机、分消三焦湿邪。槟榔破气消滞、除伏邪、通谷道、疏利三焦，与厚朴配伍，寓达原饮之开达膜原、逐邪外出之意。槟榔、厚朴虽可直达膜原，然半表半里之伏邪难以速解，故可借柴胡疏利升发且直入半表半里之性，使伏邪速离膜原、速出半表半里。僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄取升降散升清降浊、清解郁热、消泄伏邪之用，甘草调和诸药。全方共奏消泄湿热、疏利三焦之效。
若见发热无定时，体温一般在38℃左右而不超过38.5 ℃，但自觉不热、口不渴、舌质暗或伴瘀点、瘀斑等毒瘀互结之象，可加丹参、赤芍、牡丹皮化瘀涤邪；兼小便不利加蒲黄化瘀利尿，兼便秘加桃仁活血化瘀、润肠通便。若中焦湿热症状明显，可加苍术、陈皮、清半夏健运脾土、祛湿和胃；若下焦湿热症状偏重，加黄柏、栀子清热利湿、通利下焦。若伴见表寒证，可加桂枝、防风、羌活、细辛解表散寒；表热证可选加桑叶、菊花、薄荷、葛根疏散风热。若食积中阻而热郁明显，加焦三仙、鸡内金、枳壳消食和中；若食积化热成毒，可在消食和中基础上加连翘解毒散结、化积祛毒；若恶心呕吐明显，加藿香、竹茹和胃止呕。
5 验案举隅
患儿，男，8岁9个月，2021年10月12日初诊。主诉：间断发热3个月余。患儿3个月前受凉后出现发热，体温最高38.9 ℃，偶咳、少痰，无鼻塞、流涕、寒颤、呕吐、腹泻等不适症状，家长自行予治疗感冒的药物（具体不详）口服3日，咳嗽有所缓解，但仍反复发热，每日出现高热2至3次，遂至当地医院就诊。新型冠状病毒核酸检测为阴性，血常规未见明显异常，肺炎支原体IgM抗体示弱阳性，肺部CT提示肺部感染，常规病原学检测（衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒）均为阴性。诊断为“支气管肺炎”，予阿莫西林克拉维酸钾注射液（每次30 mg/kg，每日3次）、阿糖腺苷注射液（每次5～10 mg/kg，每日1次）静脉滴注9天，阿奇霉素注射液（每次10 mg/kg，每日1次）静脉滴注6天。复查肺部CT示肺部炎症较前明显吸收，肺炎支原体IgM抗体已转阴，根据西医标准判定为临床治愈。但患儿仍有间断低热，体温波动在37.5～38.3 ℃之间，无明显咳嗽、咯痰等不适症状，医生建议进行阿奇霉素注射液静脉滴注下一个疗程治疗，家长拒绝。45天前再次因间断低热至当地医院住院治疗，新型冠状病毒核酸检测为阴性，血常规、肝胆胰脾及心脏彩超、肝功能、血沉、自身抗体、类风湿因子、人类疱疹病毒4型（EB病毒）DNA定量等均未见明显异常；颈部淋巴结彩超示：双侧淋巴结肿大，右侧大者15.3 mm×5.0 mm，左侧大者14.5 mm×5.2 mm。予头孢他啶注射液（每次50 mg/kg，每日2次）、帕拉米韦注射液（每次10 mg/kg，每日1次）、阿糖腺苷注射液（每次5～10 mg/kg，每日1次）静脉滴注9天，未见明显好转，家长要求出院。出院至初诊时仍间断发热、以午后低热为主，体温波动在37.5～38.0 ℃之间，最高未超过38.5 ℃，1天内至少3次体温波动＞1.2 ℃，未服用布洛芬等退热药也未进行其他治疗。
刻下症见：患儿神志清，精神可，暂无发热，无典型呼吸道、消化道症状及皮疹及手足硬痛等，纳眠可，小便正常，大便偏干、一二日一行，舌红、苔白厚腻，脉滑数。查体：口腔黏膜正常，咽部稍充血，双侧扁桃体无肿大；颈部可触及数个肿大淋巴结，活动度可，余浅表淋巴结未触及肿大；肺部、心脏、腹部及神经系统查体均未见明显异常。中医诊断：小儿不明原因发热（邪伏三焦、湿热互结），治以消泄湿热、疏利三焦为法，予自拟丁氏柴仁升降汤加减。处方：北柴胡15 g，薏苡仁30 g，炒苦杏仁20 g，茯苓10 g，厚朴9 g，槟榔9 g，僵蚕6 g，蝉蜕6 g，姜黄9 g，大黄9 g，淡豆豉10 g，玄参10 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次服用。嘱患儿饮食清淡，忌食辛辣刺激油腻之品。
2021年10月22日二诊：患儿开始服药后第1至3天体温波动在37.4～38.1 ℃，从第4天开始体温逐渐呈下降趋势，第6天体温已基本正常，又继续服药4天，体温持续正常，无其他不适，大便正常、每日一行。查体：咽部无充血，颈部肿大淋巴结触诊显示未见明显改善。舌淡红、苔薄白，脉浮数。将初诊方中大黄改为6 g，14剂，煎服法同前，并嘱患儿将初诊方余下4剂服完后再继续服用本次处方。
2021年12月2日三诊：家长诉服完二诊方后继续予二诊方服用10剂，体温监测至今持续正常。嘱其不必再服中药。2022年2月电话随访，患儿未再发热，且无其他不适。
按语：患儿间断发热3个月余，后期以低热为主，病程较长，1天内至少3次体温波动＞1.2 ℃，结合辅助检查，暂可排除一般感染性和非感染性疾病，故诊断为“小儿不明原因发热”。患儿前期治疗发热使用多种抗生素、抗病毒药物，高热虽降，但耗气伤阴，困遏气机，致三焦气化失常，内生湿热邪气，隐匿藏伏三焦，湿热氤氲，使表气不达，里气不通，阳气被遏，故见午后低热。湿热日久，蕴生毒瘀，致伏毒、伏瘀蕴结于颈部，则见淋巴结肿大。咽稍充血、舌质红、苔白厚腻、脉滑数均为湿热伏邪之象，故辨为邪伏三焦、湿热互结证。处方予自拟丁氏柴仁升降汤消泄湿热、疏利三焦，加淡豆豉宣发郁热、透散伏邪，玄参养阴清热。诸药相伍，和少阳、调气机、宣上渗下、清利湿热，三焦畅通，则伏邪可祛。二诊时患儿体温已持续正常5天，大便亦正常，遂效不更方，仅将大黄减量。三诊时患儿体温持续正常1个月余，未再发热，临床痊愈。治疗全程紧扣小儿发热病机，清利湿热与疏畅气机并行，用药平正柔和，畅通三焦，邪去正安，则发热可愈。
Fever and fever of unknown origin： review， recent advances，and lingering dogma
［J］.Open Forum Infect Dis，2020， 7（5）：郑海涛,任献青,宋纯东等.丁樱从邪伏三焦论治小儿不明原因发热经验[J].中医杂志,2023,64(01):16-20.
ZHENG Haitao,REN Xianqing,SONG Chundong,et al.Professor DING Ying's Experience in the Treatment of Fever of Unknown Origin in Children： from the Perspective of “Latent Pathogen in Sanjiao （三焦）”[J].Journal of Traditional Chinese Medicine,2023,64(01):16-20.
