心血管疾病是全球居民死亡的重要原因，临床上以冠心病心绞痛最为常见，给患者、家庭和社会带来了巨大负担［1］。随着中医药治疗规范化、标准化管理体系的进一步完善，中西医联合防治冠心病的优势也越来越突出。冠心病心绞痛属中医学“胸痹心痛”范畴，血府逐瘀汤记载于王清任所著《医林改错》，是治疗“胸痹”“心痛”的常用方剂，具有活血祛瘀、行气止痛的功效。血府逐瘀胶囊是传统血府逐瘀汤的改良剂型，用于冠心病心绞痛等病症［2］。西雅图心绞痛量表（SAQ）被广泛应用于量化冠心病心绞痛的各种功能状况及生活质量，具有较高的信度、效度和反映度［3］。故本研究通过前瞻性队列研究方法，采用SAQ评分评估血府逐瘀胶囊治疗冠心病心绞痛的临床疗效。本研究通过天津中医药大学伦理委员会审查（批件号为TJUTCM-EC20190007），已在中国临床试验注册中心（注册号为ChiCTR1900024532）和美国临床试验注册中心注册（注册号为NCT04022031）。
1 临床资料
1.1 诊断标准
冠心病稳定型心绞痛诊断标准参照《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》［4］制定，符合以下任何一项或多项即可诊断：1）患者曾有明显的陈旧型心肌梗死史；2）患者曾行冠状动脉造影检查，显示冠状动脉血管中至少有1个主要分支管腔径的狭窄≥50%；3）患者曾进行过冠状动脉血运重建（有经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术史）。
冠心病不稳定型心绞痛诊断标准参照《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［5］进行诊断，包括静息型心绞痛、初发心绞痛、恶化劳力型心绞痛、变异性心绞痛4种亚型。
1.2 纳入标准
1）符合上述诊断标准者，年龄35～75岁；2）签署知情同意书。
1.3 排除标准
1）心功能分级［6］为Ⅳ级；2）合并肝功能衰竭、肾功能衰竭、恶性肿瘤、心力衰竭或其他症状较严重疾病者；3）近3个月内参加其他临床试验；4）参加该研究前规律接受中药治疗；5）研究者认为存在不适合参加该研究的其他情况。
1.4 脱落标准
1）治疗过程中出现过敏反应、并发症等严重不良事件；2）因故不能完成全部观察项目，影响信息资料完整性和疗效判断；3）因各种原因不能坚持治疗而中止试验。
1.5 一般资料
根据既往研究报道［7］，使用西医常规药物治疗后SAQ评分的平均值为（62.34±12.18）分，血府逐瘀胶囊联合西医常规治疗后SAQ评分的平均值为（68.86±15.38）分。根据样本量计算方法［8］，采用双侧检验，α=0.05，检验效能1-β=0.95（β=0.05），估算每组例数为149例，两组患者共计298例。考虑到10%～20%的失访率以及后期具体的分层分析，本研究最终纳入543例患者。收集2021年4月1日至12月31日在天津中医药大学第一附属医院（51例）、天津中医药大学第二附属医院（116例）、天津市南开医院（54例）、天津市胸科医院（297例）、天津医科大学总医院（17例）、天津市中医药研究院附属医院（8例）住院的冠心病心绞痛患者。根据患者是否使用血府逐瘀胶囊进行分组，分为治疗组262例和对照组281例。表1示，两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
| 项目 | 治疗组（262例） | 对照组（281例） | P值 |
|---|---|---|---|
年龄/岁， | 62.75±8.22 | 62.46±8.34 | 0.690 |
| 性别/例（%） | 0.155 | ||
| 男 | 158（60.31） | 186（66.19） | |
| 女 | 104（39.69） | 95（33.81） | |
| 吸烟史/例（%） | 110（41.98） | 129（45.91） | 0.358 |
| 病程/例（%） | |||
| ≤6个月 | 110（41.98） | 139（49.47） | 0.081 |
| 7～23个月 | 36（13.74） | 27（9.61） | 0.133 |
| 24～35个月 | 23（8.78） | 16（5.69） | 0.117 |
| ≥36个月 | 93（35.50） | 99（35.23） | 0.982 |
| 合并疾病/例（%） | |||
| 高血压病 | 175（66.79） | 197（70.11） | 0.407 |
| 糖尿病 | 80（30.53） | 88（31.32） | 0.844 |
| 高脂血症 | 22（8.40） | 21（7.47） | 0.691 |
| 合并用药/例（%） | |||
| 降压药 | 202（77.10） | 209（74.38） | 0.460 |
| 降脂药 | 220（83.97） | 221（78.65） | 0.113 |
| 心绞痛类型/例（%） | 0.059 | ||
| 稳定型心绞痛 | 83（31.68） | 69（24.56） | |
| 不稳定型心绞痛 | 179（68.32） | 212（75.44） | |
| BMI/kg·m-2，M（P25，P75） | 25.95（23.62，27.68） | 25.95（23.71，27.68） | 0.890 |
| 肝功能指标/M（P25，P75） | |||
| TBIL/μmol·L-1 | 10.80（8.04，14.23） | 12.10（8.89，15.50） | 0.724 |
| ALT/U·L-1 | 18.05（13.00，25.81） | 16.90（12.15，24.55） | 0.282 |
| AST/U·L-1 | 17.00（14.00，21.05） | 16.60（13.80，22.10） | 0.928 |
| 项目 | 治疗组（262例） | 对照组（281例） | P值 |
|---|---|---|---|
| 肾功能指标/M（P25，P75） | |||
| CRE/μmol·L-1 | 74.0（62.98，85.00） | 72.00（60.61，86.00） | 0.350 |
| UA/μmol·L-1 | 327.47（273.00，377.25） | 333.37（276.00，392.00） | 0.255 |
| URER/mmol·L-1 | 5.60（4.40，6.80） | 5.43（4.52，6.50） | 0.503 |
| 心肌酶指标/M（P25，P75） | |||
| CK/U·L-1 | 86.00（63.00，116.15） | 83.00（59.00，121.70） | 0.452 |
| LD/U·L-1 | 174.00（157.75，190.77） | 174.00（152.00，198.00） | 0.986 |
| CK-MB/U·L-1 | 13.00（11.00，16.00） | 13.00（10.50，17.00） | 0.998 |
| 凝血功能指标/M（P25，P75） | |||
| FIB/g·L-1 | 3.14（2.78，3.69） | 3.07（2.68，3.54） | 0.072 |
| PT/s | 12.50（12.00，13.00） | 12.50（11.55，13.00） | 0.143 |
| APTT/s | 33.60（31.08，36.20） | 33.37（29.50，36.07） | 0.185 |
2 方法
2.1 治疗方法
对照组给予西医常规药物治疗［4］：降压药包括钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），降脂药包括贝特类、他汀类、烟酸类、胆固醇吸收抑制类药物。
治疗组在西医常规药物治疗的基础上给予口服血府逐瘀胶囊（每粒0.4 g，天津宏仁堂药业有限公司生产，由柴胡、当归、生地黄、赤芍、红花、炒桃仁、麸炒枳壳、甘草、川芎、牛膝、桔梗组成），每次6粒，每日2次。
两组疗程均为8周。
2.2 观察指标和方法
SAQ评分［3］：共分为5个维度，包括19项问题。5个维度包括躯体运动受限情况（PL）、心绞痛平稳状况（AS）、心绞痛发生状况（AF）、医疗满意度（TS）和病情认知能力（DP）。对19项问题进行逐项评分，标准得分=（实际得分-该方面最低得分）/（该方面最高得分-该方面最低得分）×100，评分越高说明患者的身体机能和生活质量越好。5个维度的标准得分范围均为0～100分。
2.3 统计学方法
采用SPSS 26.0软件。计量资料采用Kolmogorov Smirnova和Shapiro-Wilk法行正态性检验，采用Bartlett法进行方差齐性检验。计量资料符合正态性以及方差齐性时使用方差分析进行组间比较，采用配对t检验进行组内治疗前后比较；当数据满足正态性、不满足方差齐性时，用校正t检验，均以均数±标准差（
3 结果
研究过程中脱落41例，其中治疗组脱落9例（2例出现过敏反应、5例因故不能完成全部观察项目、2例拒绝随访），对照组脱落32例（23例未完成全部观察项目、9例拒绝随访）。本研究最终纳入分析502例患者，其中治疗组253例，对照组249例。
3.1 两组患者治疗前后SAQ评分比较
表2示，两组患者治疗前SAQ各项评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组治疗前比较，两组治疗后SAQ各项评分均明显升高（P＜0.05），且治疗组SAQ各项评分均高于对照组（P＜0.05）。
| 组别 | 时间 | 例数 | PL评分 | AS评分 | AF评分 | TS评分 | DP评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗组 | 治疗前 | 253 | 46.87±17.77 | 27.08±20.73 | 57.51±25.49 | 51.45±19.32 | 34.68±15.98 |
| 治疗后 | 253 | 69.58±14.51a）b） | 73.72±23.48a）b） | 86.28±13.35a）b） | 77.66±12.48a）b） | 72.96±16.98a）b） | |
| 对照组 | 治疗前 | 249 | 48.84±13.64 | 25.60±23.11 | 59.44±26.22 | 50.60±19.13 | 32.63±15.66 |
| 治疗后 | 249 | 66.68±12.94a） | 65.76±28.75a） | 81.08±23.49a） | 73.54±19.28a） | 68.54±20.27a） |
3.2 两组患者治疗后SAQ评分的多元线性回归分析结果
考虑年龄、性别、合并疾病、合并用药等因素的影响，本研究进一步对SAQ评分的升高进行单因素和多因素分析。单因素分析中，进入线性回归方程的自变量为治疗方式；多因素分析中，进入线性回归方程的自变量为治疗方式、年龄、性别、合并疾病及合并用药。表3中，经多重线性回归分析校正年龄、性别、合并疾病及治疗用药等潜在混杂因素后，提示血府逐瘀胶囊联合西医常规治疗可明显改善SAQ评分（P＜0.05）。
| 评分 | 单因素分析 | 多因素分析 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| β | t | P值 | β | t | P值 | ||
| PL评分 | 2.91 | 2.37 | 0.018 | 3.18 | 2.57 | 0.010 | |
| AS评分 | 7.95 | 3.40 | 0.001 | 8.20 | 3.49 | 0.001 | |
| AF评分 | 5.20 | 3.06 | 0.002 | 5.38 | 3.15 | 0.002 | |
| TS评分 | 4.12 | 2.84 | 0.005 | 4.17 | 2.85 | 0.004 | |
| DP评分 | 4.42 | 2.65 | 0.008 | 4.73 | 2.82 | 0.005 | |
3.3 两组不同类型患者治疗后SAQ评分比较
表4示，与对照组同类型比较，治疗后治疗组不稳定型心绞痛患者SAQ各项评分均明显升高（P＜0.05），但两组稳定型心绞痛患者治疗后SAQ各项评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
| 组别 | 心绞痛类型 | 例数 | PL评分 | AS评分 | AF评分 | TS评分 | DP评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗组 | 不稳定型心绞痛 | 174 | 70.01±14.82a） | 74.46±22.93a） | 86.14±13.62a） | 77.97±13.14a） | 72.74±17.36a） |
| 稳定型心绞痛 | 79 | 68.44±13.69 | 71.74±24.97 | 86.67±12.68 | 76.81±10.57 | 73.55±16.04 | |
| 对照组 | 不稳定型心绞痛 | 189 | 65.90±12.86 | 65.78±29.01 | 79.72±24.34 | 72.36±19.44 | 68.67±19.5 |
| 稳定型心绞痛 | 60 | 68.67±13.01 | 65.71±28.29 | 84.57±20.90 | 76.55±18.67 | 68.21±22.27 |
3.4 两组不同性别患者治疗后SAQ评分比较
表5示，与对照组同性别比较，治疗组治疗后男性患者AS评分、TS评分、DP评分和女性患者PL评分、AF评分均明显升高（P＜0.05）。
| 组别 | 性别 | 例数 | PL评分 | AS评分 | AF评分 | TS评分 | DP评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗组 | 男 | 154 | 68.40±14.96 | 74.69±22.57a） | 85.34±13.35 | 76.83±13.53a） | 73.26±17.48a） |
| 女 | 99 | 71.73±13.47a） | 71.94±25.09 | 88.00±13.26a） | 79.15±10.21 | 72.41±16.13 | |
| 对照组 | 男 | 166 | 66.98±12.12 | 65.13±28.27 | 81.97±23.3 | 72.57±20.03 | 67.62±20.78 |
| 女 | 83 | 66.16±14.28 | 66.85±29.68 | 79.57±23.86 | 75.19±17.91 | 70.11±19.38 |
3.5 两组不同年龄段患者治疗后SAQ评分比较
表6示，将患者以65岁为界进行分层，与对照组比较，治疗组≥65岁患者治疗后PL评分、AS评分、DP评分均明显升高（P＜0.05）；治疗组＜65岁患者治疗后AS评分、AF评分、TS评分、DP评分均明显升高（P＜0.05）。
| 组别 | 年龄 | 例数 | PL评分 | AS评分 | AF评分 | TS评分 | DP评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗组 | ＜65岁 | 128 | 67.48±13.58 | 73.82±22.84a） | 86.62±13.23a） | 76.87±12.89a） | 72.92±17.22a） |
| ≥65岁 | 125 | 72.55±15.31a） | 73.57±24.47a） | 85.81±13.57 | 78.77±11.86 | 73.02±16.73a） | |
| 对照组 | ＜65岁 | 138 | 66.55±13.48 | 67.01±30.41 | 80.54±24.12 | 72.59±20.96 | 70.12±18.76 |
| ≥65岁 | 111 | 66.86±12.18 | 63.97±26.23 | 81.86±22.64 | 74.91±16.57 | 66.26±22.17 |
3.6 两组是否合并高血压病患者治疗后SAQ评分比较
表7示，与对照组比较，治疗组合并高血压病患者治疗后SAQ各项评分明显高于对照组合并高血压病患者（P＜0.05）。但两组未合并高血压病患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
| 组别 | 合并高血压病 | 例数 | PL评分 | AS评分 | AF评分 | TS评分 | DP评分 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗组 | 否 | 85 | 68.56±13.26 | 71.56±22.06 | 85.5±12.52 | 76.47±10.79 | 70.21±15.16 |
| 是 | 168 | 70.06±15.07a） | 74.71±24.11a） | 86.65±13.74a） | 78.20±13.18a） | 74.23±17.66a） | |
| 对照组 | 否 | 77 | 67.86±11.44 | 65.24±31.37 | 81.71±22.71 | 72.24±22.46 | 69.41±18.57 |
| 是 | 172 | 66.09±13.61 | 66.02±27.47 | 80.78±23.92 | 74.18±17.55 | 68.11±21.10 |
4 讨论
近年来，冠心病已成为重大公共卫生问题，冠心病心绞痛患者若未能进行及时有效的治疗，伴随着病情的加剧，容易增加死亡风险。较多研究表明，中成药对改善冠心病心绞痛患者临床症状、提高SAQ评分等有明显效果且副作用较小［9-10］。研究还发现，心肌功能指标与凝血功能指标的异常与冠心病心绞痛的发生发展密切相关［11］，活血化瘀类理气中草药在治疗冠心病心绞痛患者具有重要作用［12］。《素问·痿论》中记载：“心主身之血脉”，血液的运行有赖于心气的推动和调节。血府逐瘀胶囊方中桃仁、红花、生地黄、当归、赤芍、川芎活血化瘀而不伤血；柴胡、枳壳、甘草行气和血、疏肝解郁；桔梗、枳壳一升一降，宽胸行气；牛膝引血下行以活血通经。诸药共奏活血化瘀、疏肝解郁之功。既往研究显示，血府逐瘀胶囊能有效改善气滞血瘀证候，且安全性较好［13］。现代药理学研究证实，血府逐瘀胶囊中的川芎能显著扩张冠状动脉，增加心肌血流供给［14］；桃仁、红花、赤芍、牛膝可扩张血管，促进局部血液循环，发挥增强心肌抗缺氧能力的作用［15-17］；柴胡中的有效成分可显著抑制中枢神经系统，减轻由心绞痛引起的疼痛感［18］。
SAQ已普遍应用于评价冠心病心绞痛患者的生活质量［19］。因此，本研究主要观察血府逐瘀胶囊对SAQ评分的疗效，并分层进行研究，从不同类型、性别、年龄、合并高血压病情况进一步评价评其对冠心病心绞痛患者的生活质量及机体功能的影响。结果发现，治疗后治疗组患者SAQ各项（5大维度PL、AS、AF、TS和DP）评分较对照组患者有不同程度的升高，并且这种结果在多元线性回归分析调整混杂因素后依然显著，说明血府逐瘀胶囊可明显改善冠心病心绞痛患者躯体运动、心绞痛发生状况和机体功能状态。
在对不同心绞痛类型的分析中表明，与稳定型心绞痛比较，血府逐瘀胶囊更能提高不稳定型心绞痛患者的SAQ各项评分。不稳定型心绞痛介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死及猝死之间，其心绞痛发作频率更频繁且持续时间进行性延长［20］。这种结果差异可能是由于血府逐瘀胶囊中所含有的阿魏酸、川芎苯肽类、赤芍总苷等化学成分在不稳定型心绞痛患者中的治疗时间更长，更能发挥改善血液流变学、调节血管生成、扩张血管等作用，因而较稳定型心绞痛患者更能促进病情的恢复［21-22］。
不同性别分析表明，与男性比较，血府逐瘀胶囊在提高女性患者的躯体运动受限程度、心绞痛发作状况方面更具优势，而对男性患者的优势则更多体现在提高心绞痛平稳状况、医疗满意程度和疾病的认知等方面。不同性别间治疗效果的不同可能是由于女性易情绪波动，使气血运行不畅，较男性更容易表现出气滞血瘀的症状，如心胸满闷、遇情志不遂时症状加重。而血府逐瘀胶囊可显著改善气滞血瘀症状，故对女性患者疗效更好。本研究又以65岁为界对中老年人的治疗效果进行分层分析，结果表明，血府逐瘀胶囊对于＜65岁患者心绞痛发生状况、医疗满意度、病情认知能力方面的疗效优于≥65岁患者。这可能是由于随着年龄的增加，老年人对药物的吸收能力减退，影响了药物的疗效［23］。此外，老年人心气、心阳不足，脾胃亏虚，导致温运水湿等功能减弱，使湿邪易停聚成痰，痰浊阻塞脉道，从而逐步形成痰瘀互结等复杂病机。
有研究表明，在冠心病心绞痛患者中，50%以上的患者合并患有高血压病，其会显著增加患者的终身风险，影响患者寿命［24］。因此，本研究深入分析了冠心病心绞痛患者是否合并高血压病治疗前后的SAQ评分。结果表明，血府逐瘀胶囊对于冠心病心绞痛合并高血压病患者在SAQ评分方面亦显著升高，而对照组合并高血压病患者治疗前后SAQ评分无差异。中医学认为，高血压病多由劳欲过度、脾胃受损、情志不和等诱发，治疗应活血化瘀、行气止痛［25］。而血府逐瘀胶囊既散瘀通络，又调肝理气，从而对冠心病心绞痛合并高血压病患者亦有疗效。
综上所述，较单纯的西医常规治疗，血府逐瘀胶囊联合西医常规药物有助于提高冠心病心绞痛患者的SAQ评分，稳定心绞痛状况，提高生活质量，为血府逐瘀胶囊的临床应用提供了依据。本研究存在一定的局限性。第一，本研究的入组病例数相对不足，观察时间相对较短；第二，虽然本研究采取了严格的随访者培训措施，但仍不能完全避免随访产生的偏倚。第三，SAQ中的一些条目如剧烈运动（如游泳和打网球）不符合中国人的运动特点，仍需进一步改进；第四，SAQ量表较为主观，临床不可控因素较多；第五，在多中心研究中，不同地点的研究方法可能造成结果偏倚。今后的研究中需要扩大样本量和观察时间，严格设计研究方案，选取更加客观的指标进行进一步验证。
本研究所有作者声明在受试者招募、试验实施、数据收集和结果发表等环节不存在利益冲突因素。
于鲁,李珠,王朔等.血府逐瘀胶囊对冠心病心绞痛患者西雅图心绞痛量表评分影响的多中心前瞻性队列研究[J].中医杂志,2023,64(02):146-152.
YU Lu,LI Zhu,WANG Shuo,et al.Seattle Angina Questionnaire Changes of Patients with Coronary Heart Disease and Angina Pectoris Treated by Xuefu Zhuyu Capsules （血府逐瘀胶囊）： A Multicenter Prospective Cohort Study[J].Journal of Traditional Chinese Medicine,2023,64(02):146-152.
