肛窦炎(anal cryptitis，AC)，又肛隐窝炎，是肛肠科较为常见的多发疾病之一。由于AC解剖形态的特殊性，容易受细菌感染、饮食因素(辛、辣、凉、油炸、海鲜等食物刺激)、免疫反应等因素影响，导致组织感染、发炎，临床症状表现为排便时肛门疼痛，伴有肛门异物感、不适和肛管下坠感及肛门脓性分泌物，严重影响患者的正常生活及生活质量[1-3]。由于早期的症状不明显，AC往往很容易被忽视，而一旦疾病发展到一定程度，会引起痔疮、肛瘘、肛裂等症状[4-5]。常规治疗AC的手段是采用抗生素控制病情，具有一定的效果，但迁延难愈，易复发，难以彻底根除[6-7]。目前，AC的发病机制尚不完全清晰，有研究表明其与功能障碍、感染、免疫反应等有关[8-9]。龙胆泻肝汤出自《医方集解》，由龙胆草、栀子、黄芩、木通、泽泻、车前子、北柴胡、甘草片、当归、生地黄10味药组成，具有清脏腑热、清泻肝胆实火、清利肝经湿热之功效，主治肝胆实火上炎证、肝经湿热下注证[10]。基于龙胆泻肝汤的基础上，针对湿热内蕴证型AC的中医病因、病机，本文拟定龙胆泻肝汤加减治疗湿热内蕴证型AC，并观察对患者促炎/抗炎平衡，Th1/Th2平衡，细胞免疫功能、体液免疫功能、氧化应激反应的影响，从而研究其作用机制。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2017年5月至2018年5月河南省中医院收治的AC患者纳入研究，所有患者符合纳入标准、排除标准、剔除标准、脱落标准和中止标准，入选患者共80例，按随机数字表分为两组，各40例。治疗组年龄20～53岁，病程10～90 d；对照组年龄23～57岁，病程7～90 d；均经河南省中医院伦理委员会批准(批号2017A-17)，并签署知情同意书。两组在性别、年龄、病程等指标比较中，差异无统计学意义，具有均衡可比性，见表1。在治疗过程中，治疗疗组和对照组分别有1例(未规定治疗)，2例(中途放弃)未完成整个研究。
| 组别 | 性别/例 | 年龄( |
病程( |
|
|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | |||
| 治疗 | 26 | 14 | 43.75±11.25 | 60.17±12.65 |
| 对照 | 22 | 18 | 45.30±10.93 | 58.67±15.36 |
1.2 临床诊断标准
1.2.1 西医诊断标准[11]
肛门坠胀、疼痛，肛门可潮湿、异物感，粪便可带有黏液；肛隐窝有明显压痛、凹陷或硬结，肛乳头水肿、有压痛；肛门镜检显示肛窦充血、水肿，色泽发暗，有分泌物流出，或伴肛乳头肥大。
1.2.2 中医诊断标准[12]
主证为肛窦部充血水肿，肛门部坠胀疼痛；或出现灼热刺痛感、湿痒；次证为心烦，口苦，便秘尿黄。舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或弦数，辨证为湿热内蕴证型。
1.2.3 纳入标准
①符合中西医诊断标准；②年龄20～60岁；③患者知情同意，签署知情同意书，并取得医学伦理委员会批准。
1.2.4 排除标准
①患心、肝、肾等严重疾病者；②意识障碍或不积极配合者；③妊娠期、哺乳期妇女；④肛瘘、痔疮、肛瘘、肠息肉等其他肛肠疾病者；⑤过敏史或本研究药物过敏者。
1.2.5 剔除标准
不符合上述纳入标准和排除标准。脱落标准，未完成整个试验，或缺少临床数据，或不按规定进行治疗。
1.2.6 中止标准
出现不良事件或严重不良反应。
1.3 方法
对照组给予甲硝唑注射液(江苏华阳制药有限公司，国药准字H32024427，5 g·L-1)，硫酸庆大霉素注射液(武汉爱民制药有限公司，国药准字H42020096，4万单位/mL)治疗，待大便排净后，将甲硝唑注射液10 mL和硫酸庆大霉素注射液2 mL混合均匀后，注入肛内直肠的下段，患者平卧30 min，每天1次。在灌肠1 h后，采用生物刺激反馈仪进行治疗，取左侧卧位，刺激电极置入肛门内，将刺激电极片贴至患者的髂前上棘处，30 Hz刺激，每天1次，每次20 min[13]。在对照组的基础上，治疗组给予龙胆泻肝汤加减(苦参15 g，黄柏15 g，酒炙龙胆草6 g，酒炙黄芩9 g，酒炙山栀子9 g，葛根9 g，鱼腥草9 g，白花蛇舌草10 g，泽泻12 g，木通9 g，酒炙当归8 g，生地黄20 g，白芷9 g，甘草片6 g)水煎服，加水500 mL，武火至沸，再文火30 min，每天1剂，早晚各1次。两组治疗周期为4周。所有饮片由河南省中医院中药房提供，均由河南省中医院李中心教授鉴定为正品。
1.4 疗效判断标准
参考《中医病证诊断疗效标准》[14]制定疗效标准，痊愈，症状及体征基本消失，肛门镜检查示肛窦充血、水肿消退，指诊肛窦部压痛消失；显效，症状及体征改善明显，症状及体征总积分减少≥70%，肛门镜检查示肛窦充血、水肿明显消退，指诊肛窦部压痛减轻；有效，症状体征有所改善，症状及体征总积分减少≥30%，肛窦区硬结尚存，压痛减轻，脓性分泌物减少；无效，症状体征无明显改善，甚至恶化，症状及体征总积分减少<30%。
1.5 观察指标
①于治疗前后，评价两组患者的临床症状及体征评分[15]，分肛门坠胀、肛门疼痛、肛窦触痛、肛窦充血、肛窦水肿，每个症状体征进行计分，分值为0，2，4，6分，分值越高表示症状、体征越严重。②观察两组的疗效；③于治疗前后，取患者清晨外周静脉血，抗凝离心，取上清，采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)，IL-4，IL-6，IL-10，肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor alpha，TNF)-α，γ-干扰素(interferon-γ，IFN-γ)，试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司，批号分别为171102，180104，1711013，171211，180315，171209；采用免疫荧光法测定降钙素原(procalcitonin，PCT)，试剂盒购自武汉优尔生商贸有限公司，批号L170309713；采用流式细胞仪检测T淋巴细胞CD3＋，CD4＋，CD8＋；采用免疫比浊法测定免疫球蛋白A (immunoglobulin A，IgA)，IgG，IgM，IgE，试剂购自武汉优尔生商贸有限公司，批号分别为L170309842，L170309721，L170309088，L170309573；采取黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)，试剂购自南京森贝伽生物科技有限公司，批号181012；采取硫代巴比妥比色法检测检测丙二醛(malonaldehyde，MDA)，试剂购自南京森贝伽生物科技有限公司，批号171103。④在治疗过程中，记录患者的不良反应，并随访3个月，记录患者复发情况，计算复发率。
1.6 统计学方法
采用SPSS 18.0分析。计量资料以
2 结果
2.1 两组患者的疗效比较
与对照组比较，治疗组临床疗效明显提高(Z＝1.981，P<0.05)，见表2。
| 组别 | 例数 | 痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 |
|---|---|---|---|---|---|
| 对照 | 38 | 9(23.68) | 12(31.58) | 7(18.42) | 10(26.32) |
| 治疗 | 39 | 16(41.03)1) | 13(33.33) | 5(12.82) | 5(12.82) |
2.2 两组患者的症状及体征评分比较
两组治疗前肛门坠胀、疼痛等症状评分及肛窦触痛、充血、水肿等体征评分无统计学差异；与本组治疗前比较，两组患者治疗后肛门坠胀、疼痛等症状评分及肛窦触痛、充血、水肿等体征评分下降(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后肛门坠胀、疼痛等症状评分及肛窦触痛、充血、水肿等体征评分降低(P<0.05)，见表3。
| 组别 | 时间 | 例数 | 肛门坠胀 | 肛门疼痛 | 肛窦触痛 | 肛窦充血 | 肛窦水肿 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照 | 治疗前 | 40 | 2.05±0.63 | 4.01±0.74 | 4.23±0.53 | 2.21±0.53 | 4.13±0.57 |
| 治疗后 | 38 | 0.74±0.341) | 1.45±0.371) | 0.66±0.291) | 0.66±0.351) | 1.26±0.461) | |
| 治疗 | 治疗前 | 40 | 2.10±0.56 | 4.11±0.69 | 4.05±0.62 | 2.08±0.44 | 4.09±0.60 |
| 治疗后 | 39 | 0.56±0.151，2) | 1.02±0.261，2) | 0.43±0.241，2) | 0.37±0.211，2) | 0.89±0.281，2) |
2.3 两组患者的促炎/抗炎平衡和Th1/Th2平衡比较
两组治疗前TNF-α，IFN-γ，PCT，IL-2，IL-4，IL-6，IL-10水平差异无统计学意义；与本组治疗前比较，两组患者治疗后TNF-α，PCT，IL-2，IL-6水平降低(P<0.05)，两组患者IL-4，IL-10，IFN-γ水平升高(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后的TNF-α，PCT，IL-2，IL-6水平降低(P<0.05)，而IL-4，IL-10，IFN-γ水平升高(P<0.05)，见表4。
| 组别 | 时间 | 例数 | TNF-α/ng·L-1 | IFN-γ/ng·L-1 | PCT/μg·L-1 | IL-2/μg·L-1 | IL-4/μg·L-1 | IL-6/ng·L-1 | IL-10/ng·L-1 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照 | 治疗前 | 40 | 173.61±30.33 | 40.67±6.37 | 1.79±0.30 | 151.18±11.36 | 1.85±0.44 | 154.83±13.52 | 158.12±27.28 |
| 治疗后 | 38 | 124.05±25.69 | 51.42±7.46 | 0.89±0.19 | 116.27±9.77 | 2.34±0.58 | 115.43±10.48 | 186.60±35.16 | |
| 治疗 | 治疗前 | 40 | 169.23±35.41 | 41.01±8.69 | 1.72±0.28 | 147.24±12.36 | 1.90±0.38 | 158.30±12.46 | 160.63±32.31 |
| 治疗后 | 39 | 100.28±22.851，2) | 57.63±6.541，2) | 0.42±0.131，2) | 98.52±11.791，2) | 2.84±0.621，2) | 91.04±9.971，2) | 227.09±38.141，2) |
2.4 两组患者细胞、体液免疫功能比较
两组治疗前CD4＋，CD8＋，CD4＋/CD8＋，IgM，IgG，IgA，IgE无统计学差异；与对照组比较，治疗组治疗后的CD4＋，CD4＋/CD8＋，IgM，IgA升高(P<0.05)，CD8＋，IgG，IgE水平降低(P<0.05)，见表5。
| 组别 | 时间 | 例数 | 细胞免疫 | 体液免疫 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| CD4＋/% | CD8＋/% | CD4＋/CD8＋ | IgM/mg·L-1 | IgG/g·L-1 | IgA/g·L-1 | IgE/mg·L-1 | |||
| 对照 | 治疗前 | 40 | 30.53±6.84 | 28.45±5.97 | 1.06±0.29 | 5.50±1.16 | 3.79±0.74 | 0.67±0.21 | 1.07±0.14 |
| 治疗后 | 38 | 33.74±4.96 | 26.33±3.61 | 1.34±0.381) | 5.94±1.21 | 3.52±0.97 | 0.71±0.29 | 0.96±0.15 | |
| 治疗 | 治疗前 | 40 | 31.25±4.17 | 28.19±3.35 | 1.02±0.31 | 5.51±1.14 | 3.61±0.86 | 0.68±0.22 | 1.02±0.17 |
| 治疗后 | 39 | 36.37±5.861，2) | 24.26±2.961，2) | 1.52±0.391，2) | 6.65±1.181，2) | 3.05±0.671，2) | 0.91±0.331，2) | 0.78±0.141，2) | |
2.5 两组患者的氧化应激反应比较
两组治疗前SOD，MDA水平无统计学差异；与本组治疗前比较，两组患者治疗后MDA水平降低(P<0.05)，SOD水平升高(P<0.05)；与对照组比较，治疗组治疗后的MDA降低(P<0.05)，治疗组治疗后SOD水平升高(P<0.05)，见表6。
| 组别 | 时间 | 例数 | SOD/U·mL-1 | MDA/mol·L-1 |
|---|---|---|---|---|
| 对照 | 治疗前 | 40 | 80.54±10.35 | 7.13±0.95 |
| 治疗后 | 38 | 92.54±11.661) | 6.54±0.861) | |
| 治疗 | 治疗前 | 40 | 79.09±10.41 | 7.23±1.02 |
| 治疗后 | 39 | 100.47±14.741，2) | 4.68±0.791，2) |
2.6 两组患者不良反应及复发率比较
整个治疗过程中，两组均为发生严重的不良反应。随访3个月后，治疗组有2例复发，复发率为5.13%，对照组有8例复发，复发率为21.05%，与对照组比较，治疗组复发率明显降低(χ2＝4.319，P<0.05)。
3 讨论
AC是常见的肛周感染疾病，受众多因素共同影响，其病情反复多变。有研究表明，合并基础疾病的肛周感染明显增多，同时随着年龄的增长，发生率也在逐步增多[16]，这说明其感染可能与基础疾病、免疫功能状态等因素有关。此外，细菌感染是AC发生的重要因素，在广谱抗生素大量滥用下，引起肠道微生态失衡，菌群失调，细菌变异以及毒素易位，这些病理变化均可以促使AC的进一步发展，变得复杂多变[17]。同时，随着感染因素的刺激，机体内的氧化应激会逐渐失衡，导致疾病的进一步发展，氧化应激在疾病的发生、发展过程中扮演非常重要的角色。因此，本文从免疫应答、炎症反应、氧化应激方面，考察龙胆泻肝汤加减干预肛窦炎湿热内蕴证的作用机制。
AC在中医属于“脏毒”“酒痔”范畴，多因饮食不节，过度饮食辛辣刺激、厚味食物，湿热旺盛，蕴结肛门，日久气血壅遏，络脉瘀阻，以湿热内蕴型居多[18]。因此，针对慢性AC的特点，采用清热解毒、化湿健脾、利水消肿进行治疗。龙胆泻肝汤加减用苦寒之苦参、黄柏，苦参清热燥湿，配以苦寒之黄柏入肾、膀胱，清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮，苦寒之龙胆草入肝、胆，清热燥湿，苦参、黄柏、龙胆草、黄芩共同泻下焦湿热；泽泻泻三焦湿热以通利膀胱；当归润肠通便，止痛；当归、地黄养血补血；白花蛇舌草清热解毒、消痛散结、收敛涩肠；山栀子清热、泻火、凉血；木通利尿通淋；白芷祛病除湿、排脓生肌、活血止痛；鱼腥草能清热解毒、消肿疗疮、健胃消食；葛根解肌、生津止渴；使以甘草片补脾胃调诸药。各药相配，以清热燥湿、消肿解毒。本文中治疗组治疗后的肛门坠胀、疼痛等症状评分及肛窦触痛、充血、水肿等体征评分显著降低，同时治疗组治疗总有效率显著提高，提示龙胆泻肝汤加减联合西药能改善患者的临床症状，提高疗效。从安全性及复发情况分析，龙胆泻肝汤加减并未增加治疗过程中出现的不良反应发生，但能明显降低AC复发，进一步证实与单独使用西药相比，龙胆泻肝汤加减联合西药的长期治疗效果更佳。
抗炎与促炎因子之间的动态平衡在疾病的发生、发展过程中发挥非常重要的作用，促炎和抗炎因子失衡可能是引起AC的原因之一[19]。IL-2，IL-4，IL-6，IL-10均属于IL家族成员，是由多种细胞产生的一类细胞因子，与机体的炎症反应和免疫调节有关。IL-2，IL-6是属于促炎因子，具有促进炎症反应的作用，加速肛窦组织损伤。IL-4，IL-10是抗炎因子，有抑制炎症反应的作用，保护肛窦组织损伤。TNF-α可促进T细胞产生各种炎症因子，参与启动细胞毒性、凋亡等过程中[20]。PCT是一种蛋白质，反映了全身炎症反应的活跃程度[21]。IFN-γ是Th1细胞标志性的细胞因子，具有抗病毒、免疫调节及抗肿瘤特性[22]。Th1细胞，Th2细胞均属于辅助性T细胞亚群，Th1/Th2细胞平衡直接影响机体病原菌感染、免疫反应等过程[23]。Th1细胞主要分泌IL-2，IFN-γ等细胞因子，在诱发器官特异性自身免疫病、抗感染免疫中起着重要的免疫调节作用[24]；Th2细胞主要分泌IL-4，IL-10等，在诱发过敏反应中起着决定性的作用[25]。本文结果显示，经过治疗后，患者TNF-α，PCT，IL-2，IL-6水平降低，IL-4，IL-10，IFN-γ水平升高，这不仅从抗炎与促炎因子之间的动态平衡，还是从Th1/Th2细胞平衡考察，均提示龙胆泻肝汤加减能抑制炎症因子分泌，促进抗炎因子的分泌，调节Th1/Th2细胞平衡，抑制Th1细胞过度活化，增强Th2细胞功能，恢复免疫平衡，同时抑制炎症因子水平。
氧化应激是指体内氧化与抗氧化作用失衡，倾向于氧化，导致中性粒细胞炎性浸润，蛋白酶分泌增加，产生大量氧化中间产物[26]。SOD是机体内的抗氧化物酶，对机体的氧化/抗氧化平衡起着重要作用。MDA是在组织细胞氧化应激反应过程中产生的氧化应激产物，反映机体的组织损伤的程度。本文AC患者经过治疗后的MDA水平降低，SOD水平升高，提示龙胆泻肝汤加减能通过提高SOD水平，降低MDA水平，实现其抗氧化作用，从而保护肛窦组织，有助于损伤组织的修复。
免疫功能是指机体对疾病的抵抗力，其强弱直接反映机体抵御外邪的能力。T淋巴细胞亚群主要包括辅助性T淋巴细胞CD4＋和抑制性或细胞毒T淋巴细胞CD8＋[27-28]。免疫球蛋白是B细胞膜上的抗原受体，能特异性识别抗原分子，具有调理、抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用[29]。T淋巴细胞亚群和免疫球蛋白是免疫系统的主要组成部分，其免疫功能紊乱是导致AC疾病加重、器官功能损害的关键机制。本文结果显示，治疗组治疗后CD4＋，CD4＋/CD8＋，IgM，IgA高于对照组，而CD8＋，IgG，IgE低于对照组，提示龙胆泻肝汤加减能纠正T淋巴细胞功能和体液免疫紊乱的作用，激活机体抵御疾病的能力。
综上所述，龙胆泻肝汤加减治疗湿热内蕴证AC的疗效较好，能有效地缓解症状，调节促炎/抗炎平衡和Th1/Th2平衡，改善细胞免疫功能和体液免疫功能，抑制氧化应激反应，降低复发率，安全性高。
Comparative effectiveness of cycling of tumor necrosis fator-α (TNF-α) inhibitors versus switching to non-TNF biologics in rheumatoid arthritis patients with inadequate response to TNF-α inhibitor using a Bayesian appro
[J]. Arch Pharm Res，2014，37(5)：662-670.