3.1.1　汉唐宋时期大黄常用剂量大、范围广

在东汉张仲景《伤寒杂病论》中大黄共出现了30次，主要取其清热解毒、通便泻实、活血化瘀之功，用于治疗胸满、腹满、黄疸、支饮、呕吐、热极动风、肠痈、蓄血、痞证、结胸、谵语等一系列病证。其中大黄用量最高的是治疗热实结胸的大陷胸汤和治疗支饮胸满的厚朴大黄汤，均为六两，约合82.8 g。

唐代大黄常用剂量较东汉下降，但最大剂量达145 g，远大于张仲景的用量。使用大黄最大剂量方剂为“散坚血方”，出自《千金翼方》“治血瘕，月水瘀血不通，下病散（坚血）方”^［8］，其治疗思想与《金匮要略》中下瘀血汤“产妇腹痛……假令不愈者，此为腹中有干血著脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利”^［9］有类似之处。“散坚血方”用量轻重分明，除大黄外，亦重用桃仁二升、朴硝一升、牛膝一斤，在大剂量活血化瘀的药物基础上，又加小剂量的附子、干姜通阳温阳。

至宋代，大黄常用范围扩大，且出现历代大黄用量的最高值。陈自明《妇人大全良方》记载：“妊妇六、七个月，伤寒热入腹，大小便秘结不通，蒸热”^［10］，方中大黄用量二十分，约206.6 g，且每日3服，每服量为68.87 g，此用量大于张仲景所用大黄最大剂量的2倍。比较同一时代医家杨士赢大黄的常用范围为6.71~72.28 g，庞安时常用范围为30.99~61.95 g，而陈自明的常用范围为41.3~123.96 g。不仅如此，对于其他药物陈自明的用量也相对较大，例如当归用量可达240 g，为历代当归用量中的最大值，在宋代医家中较为特殊，这可能与他擅长治疗妇产诸疾相关。

3.1.2　金元时期大黄常用剂量小、范围较窄

金元时期大黄常用剂量较汉、唐、宋均下降，常用范围较宋代明显缩窄。金元四大家中李杲和张子和的大黄用量相对较大，使用大黄剂量最大者为李杲，其治马刀的“连翘汤”^［11］，大黄用至114.3 g，而刘完素和朱震亨使用大黄的最大剂量不超过60 g。作为攻下派的张子和，大黄最大用量为陷胸汤中达95.25 g，并提出“阴虚则补之以大黄”^［12］。《儒门事亲·补论》记载：“大抵有余者损之，不足者补之……阳有余而阴不足，则当损阳而补阴……热则芒硝、大黄，损阳而补阴也”，体现了张子和“攻邪即是补虚”的理论思想。

3.1.3　明清之后大黄常用范围接近《药典》

明清时期的大黄常用剂量进一步下降，常用范围明显缩窄，基本在《药典》规定的剂量之内，进入具有用量小、药味少特点的“小汤剂”阶段^［13］。主流剂型虽为汤剂，但明清汤剂大黄用量仍远小于汉唐时期，并伴随使用频次升高。由于明清时期饮食趋于温补使体质趋于阳热化，以及自然灾害的增多、灾后疫病发生增加等，这些因素共同造成了温病的发生，使温病学说逐渐成为一门独立的学科^［14］。温病学说重视津液，若热结阳明，宜急用苦寒通下之承气汤以峻下存阴，故虽明清时期大黄用量减少，但其使用频次明显增多。明代大黄的最大用量为酒制大黄149.2 g，清代大黄的最大用量为生炭混用大黄149.2 g。

民国及现代大黄常用范围进一步缩窄，均在《药典》规定的剂量之内。民国时期大黄的最大用量也有所下降，约合31.3 g，出自《曹颖甫医案》^［15］，该案中治疗肠痈第三诊腹中剧痛如故，继续用大黄牡丹汤下之，其方中生大黄用至一两。现代大黄的常用剂量不超过10 g，但部分医家在临床应用治疗急危重症时处方量很大。如姜春华治疗痢疾时大黄用量达120 g^［16］，李可治疗阑尾脓肿合并肠梗阻生大黄用至45 g^［17］，其他医家的用量基本在《药典》规定范围之内。值得一提的是，因余无言崇尚经方，善用大黄，不少人称之为“大黄先生”，使用大黄范围在9.39~15.65 g，其临证主张“伤寒下不厌迟”，“温病下不厌早”，伤寒待表解后见有下之证才用下法，而温病常使用大剂量攻下^［18］。

3.2.1　净制大黄频率高、用量大

大黄的炮制最早记载于汉代张仲景的《金匮玉函经》，“皆去黑皮、或炮或生”，明确将其分为生、熟两类。历经数代，目前大黄的炮制方法主要以净制（生大黄）、酒制（酒大黄）、蒸制（熟大黄）、炒炭（大黄炭）等为主^［1］，本研究将生大黄或大黄列为净制大黄。根据表2及图2，发现不同朝代净制大黄与其他炮制方式相比，使用频率均高，历代共971次，且用量大，但在宋、金元时期，与其他朝代相比，净制大黄的使用频次明显下降，可能与此时期医家“久用散剂，遂忘汤法”有关。《药典》中净制大黄的炮制方法为“除杂，洗净，润透，切厚片或块”^［2］，与《雷公炮炙论》描述的“凡使，细切，内文如水旋斑，紧重，剉”类似。生大黄气味重浊，走而不守，直取下焦，古人认为大黄“生用性峻，熟用性缓”，《药品辨义》也有描述其“生用则能速通肠胃”。净制大黄药性峻猛，历代医家在使用的时候若契合病机，则效如桴鼓。

3.2.2　酒制大黄明清盛，现达高峰

酒制大黄出自汉代《金匮玉函经》“清酒洗，酒浸”，因熟大黄为“酒蒸或酒炖”，在本研究中也将其列为酒制大黄。虽汉代已提出酒制大黄，但唐、宋、金元汤剂中酒制大黄的使用频次为个位数，直至明清开始盛行，现代使用达到高峰。明代《奇效良方》《本草纲目》中均有“酒洗，酒浸，酒炒”的描述，至清代大黄炮制理论得到进一步补充^［19］，如《修事指南》“苦邪气在上非酒不至，必用酒浸”，《本草分经》“酒浸亦能上行除邪热”，提出酒制大黄借助酒升提之性，引药上行，清上焦血分之热。《伤寒杂病论》中记载的酒制大黄共6首方剂，有酒浸和酒洗之分，抵当汤用酒浸大黄，承气汤类方用酒洗大黄，二者有细微的区别，对此《汤液本草》有描述：“酒浸入太阳经，酒洗入阳明经”。明代酒制大黄的最大用量记载于《寿世保元》^［20］中，癫狂诸病者用大黄一味药又名“将军汤”，“四两酒浸大黄”治疗，在泻下的基础上，以酒浸可上行入脑清热。清代酒制大黄的最大用量记载于《成方切用》^［21］中，其记录的大承气汤和抵当汤，均使用酒制大黄四两，采用汉代换算标准，约合55.2 g。

3.2.3　醋制及炒炭大黄记录少、用量低

醋制大黄在宋代《圣济总录》有记载“坐剉醋砂”，本研究中，醋制大黄仅在清代和现代有应用，使用频次共2次，用量均小于10 g。酸味为肝脏所喜，经过醋制后的中药主入肝经血分，具有收敛散瘀等作用^［22］。大黄经过醋制后泻下作用减弱，活血化瘀作用缓和而持久。炒炭在元代《十药神书》“十灰散”中被描述为“烧灰存性，研极细末”，可视为大黄炭制法的开端。大黄炭的泻下作用极弱，长于凉血止血化瘀^［23］。本研究中大黄炭在清代开始出现，至现代使用达到高峰，历代记录共50次，且炒炭大黄的常用范围均在《药典》规定的范围内。

3.2.4　清代生炭混用初现

生炭混用是清代吴鞠通使用大黄的一个特点，出自《吴鞠通医案》^［24］痘症篇，最大量使用至“大黄四两，半生半用黄酒炒黑”，约149.2 g。其中描述“骨立无肉，血枯而燥，干红色暗，粘连成片，皆隐在皮中，乃枭毒把持之故”“以摆开枭毒为主，盖攒簇者必攻也，况色重乎？”“色滞而重，板着不行，二日不大便”，医案中记载的痘症病情危重，毒邪阻络，故用大黄生炭混用，以生大黄攻毒泻下，以大黄炭凉血止血化瘀。