非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种获得性代谢类疾病，其发病关键因素与胰岛素抵抗、遗传易感性密切相关，可导致肝硬化、肝癌的发生[1]。近年来，NAFLD已替代慢性乙型病毒性肝炎，成为全世界最常见的慢性肝病，影响着世界四分之一的人群[2]。我国一项关于NAFLD患病率的调查报告显示[3]，1900——2013年，NAFLD人群由18.2%上升到20.9%。目前，NAFLD已成为我国第一大慢性肝病和健康检查肝脏生化指标异常的首要原因[4-5]，是慢性肝病临床业务的重点领域。NAFLD的治疗主要以控制饮食及增强运动等生活方式干预为主，尚无明确有效的药物治疗用于临床，而中医中药的积极探索一直成为行业领域的关注热点。
中医学认为，NAFLD属“肝癖”“肥气”“胁痛”等范畴，由各种原因产生的痰、湿、浊、瘀、热蕴结肝体而发病[6]。《丹溪治法·心要》指出“肥白人多痰湿”，NAFLD现代中医体质辨识及临床辨证亦表明，痰湿体质中NAFLD患病人群众多[7]，痰湿内阻证是NAFLD最常见、最主要证型[8]。长期临床实践发现，早期NAFLD以痰湿内阻证居多，此时整合中医内治、外治方法，化解痰湿内阻病理状态而针对“痰湿”之标，阻断“痰、湿(浊)-瘀、热”病理基础演变链条，有望防范NAFLD病情的进一步发展。三子养亲汤载自《韩式医通》，具有温肺化痰、降气消食之功效，明·吴昆《医方考》论述：“治痰先理气，此治标之论耳……但气实之证，则养亲汤亦捷径之方矣”，用于NAFLD治疗，通过清理贮痰肺器而正对痰湿阻滞，方证相应。肺与大肠相表里，中药复方结肠水疗不仅通过新给药途径发挥治疗作用，还可通降腑气而肃降肺气，有助于痰湿化解。大肠传化正常有助于肝脏的疏泄，全身之气皆能流利循行，而肝脏疏泄功能协调亦可助大肠排泄体内糟粕。《医经精义》也提到“大肠所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导”，表明肺气肃降与大肠传导功能密切相关。因此，本课题组运用三子养亲汤加味结肠水疗治疗痰湿内阻型NAFLD，并通过中医证候评分、肝脏生化指标[丙氨酸氨基转氨酶(ALT)，天冬氨酸氨基转氨酶(AST)，γ-谷氨酸转肽酶(GGT)]，炎症因子[白细胞介素-6(IL-6)，肿瘤坏死因子-α(TNF-α)]，尿酸(UA)，血脂[胆固醇(TCH)，甘油三酯(TG)]，体质量变化，肝脏硬度值(LSM)，受控衰减参数(CAP)等指标，评估短期临床疗效。
1 资料方法
1.1 一般资料
选取2018年4月至2019年3月在广东省佛山中医院肝病科门诊及住院部治疗的患者，并确诊为痰湿内阻型NAFLD患者，采用随机数字表法，分为对照组和治疗组，各50例，在治疗期间治疗组脱落2例，对照组脱落7例，实际完成例数91例。治疗组的48例中，男41例，女7例，平均年龄(35.04±10.30)岁；平均身体质量指数(28.75±3.78)kg·m-2。对照组43例，男37例，女6例，平均年龄(36.02±10.19)岁；平均身体质量指数(28.17±4.20)kg·m-2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经佛山中医院伦理委员会审核(编号2018017)，符合伦理学要求。
1.2 诊断标准
1.2.1 NAFLD西医诊断标准
参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》[9]制定如下，凡具备下列前5项和第6，7，8项中任何一项者都可诊断为NAFLD，①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周<140 g，女性每周<70 g。②除外病毒性肝炎、自身免疫性肝病等可引起脂肪肝的特定疾病。③可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异常症状及体征。④可有超重或肥胖、血糖异常、血脂紊乱、高血压等代谢综合征(MS)相关组分。⑤血清氨基转移酶和GGT水平可有轻至中度增高(<5倍正常值上限)，通常ALT增高为主。⑥影像学表现符合脂肪肝诊断标准。⑦组织学检查符合脂肪肝诊断标准。⑧FibroScan CAP检查符合脂肪肝诊断标准(CAP/dB·m-1>259)。
1.2.2 NAFLD中医辨证标准
参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]，结合科室优势病种等相关内容制定中医诊断标准，临床辨证标准如下，主证为①体态肥胖；②右胁不适或胀闷；③周身困重；④大便黏滞不爽。次证为①脘腹胀满；②倦怠无力；③食欲不振；④头晕恶心。舌象为舌淡，苔白腻。脉象为弦滑。具备2项主证加1～2项次证，参考舌脉象，即可确定辨证。
1.3 纳入标准
既符合NAFLD西医诊断标准，又符合以上中医辨证为痰湿内阻型诊断标准的患者；依从性良好且愿意参加本试验的患者；年龄在18～60岁，男女不限；均签署知情同意书。
1.4 排除标准
年龄<18岁及>60岁的患者；患有病毒性肝病、药物性肝病等可导致脂肪肝的其他疾病的患者；患有严重痔疮、肛裂等其他肛肠疾病患者；长期使用降糖药物的患者；存在严重肝病倾向或肝衰竭的患者或严重脏器衰竭者；妊娠、哺乳者；正在参加其他药物临床试验的患者。
1.5 治疗方法
1.5.1 基础治疗
两组患者均予口服甘草酸二铵胶囊(甘利欣，江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H10940191，50 mg)，150 mg/次，3次/d，温水吞服。水飞蓟宾(水林佳，天士力制药集团股份有限公司，国药准字H15040299)，70 mg/次，3次/d，温水吞服。
1.5.2 治疗组
在基础治疗上予以三子养亲汤加味结肠水疗治疗。三子养亲汤加味主要由紫苏子20 g，白芥子30 g，莱菔子30 g，葶苈子30 g等药物组成。本研究药物均来自本院中药房，由中药制剂中心蓝义坤副主任药师鉴定为正品，经本院药剂科代煎为水煎剂，1剂/d，每剂浓煎至100 mL(含生药1.1 g·mL-1)。通过肛管插入肛门，注入药液，嘱患者尽量保留0.5 h。1次/d，7 d为1个疗程。
1.5.3 对照组
在基础治疗上予以生理盐水100 mL，结肠水疗治疗，1次/d，7 d为1个疗程。
1.5.4 结肠水疗操作方法
采用长沙市雄飞科技实业有限公司生产的CTJ-A型结肠透析机，按操作程序进行全结肠清洗。之后，患者采取侧卧位，对照组与治疗组均取采结肠水疗法，用20号以下肛管插入肛门15～20 cm，对照组注入生理盐水100 mL，治疗组注入三子养亲汤加味复方药液100 mL，嘱患者尽量保留0.5 h。1次/d，连续7 d。
1.6 观察指标
1.6.1 中医证候评分表[6]
参照《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见(2017)》[6]将患者临床症状如周身困重、倦怠乏力等，分为无、轻、中、重四级。患者治疗的第1日及治疗第7日，由两名与本研究无关的中医医师床边客观收集患者临床症状，并分别记录积分。
1.6.2 观察指标
检测ALT，AST，GGT，TCH，TG，UA水平均采用ADVIA2400-1型德国西门子全自动生化分析仪，ALT，AST，GGT，TCH，TG试剂盒购自德赛诊断系统(上海)有限公司，批号分别为07741，07432，07321，07511，07612；UA所需试剂盒购自武汉生之源生物科技有限公司，批号18091329-A1。
1.6.3 炎症因子
检测TNF-α，IL-6水平采用DPC1000型美国德普化学发光免疫分析仪，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，批号均为20171127。
1.6.4 肝脏FibroScan检测值[10]
采用法国巴黎Echosens公司FibroScan®502仪器，检测方法参照FibroScan®用户手册，由专业培训的操作者独立完成。检测区域为右侧腋前线至腋中线第7，8，9肋间，连续成功检测10次，取中位值(M)为最后测定结果，并以测量值肝脏硬度值(LSM/Kpa)及受控衰减参数(CAP/db·m-1)表示。
1.7 安全性指标
治疗前后分别复查心电图、胸片、血常规、尿常规、大便常规。
1.8 统计学方法
运用SPSS 20.0软件对数据进行分析。服从正态分布的独立样本计量资料用
2 结果
2.1 两组患者治疗前后中医证候评分比较
与本组治疗前比较，两组患者治疗后中医证候评分均降低(P<0.01)；治疗后与对照组比较，治疗组中医证候评分降低(P<0.05)。见表1。
| 组别 | 例数 | 时间 | 中医证候评分/分 |
|---|---|---|---|
| 治疗 | 48 | 治疗前 | 17.68±6.02 |
| 治疗后 | 8.18±4.961，2) | ||
| 对照 | 43 | 治疗前 | 16.69±6.19 |
| 治疗后 | 10.51±5.881) |
2.2 两组患者治疗前后肝脏生化指标比较
与本组治疗前比较，两组患者治疗后ALT，AST，GGT水平均降低(P<0.05，P<0.01)；治疗后与对照组比较，对照组ALT，AST，GGT水平组间无明显降低，比较差异无统计学意义。见表2。
| 组别 | 例数 | 时间 | ALT | AST | GGT |
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗 | 48 | 治疗前 | 100.48±44.72 | 41.23±25.42 | 85.99±59.67 |
| 治疗后 | 55.35±25.412) | 29.31±14.092) | 64.53±48.372) | ||
| 对照 | 43 | 治疗前 | 105.79±66.95 | 42.29±26.67 | 85.17±43.28 |
| 治疗后 | 58.25±43.742) | 31.25±19.501) | 61.44±31.162) |
2.3 两组患者治疗前后血脂及尿酸比较
与本组治疗前比较，两组患者治疗后TCH，TG，UA水平均降低(P<0.05，P<0.01)；治疗后与对照组比较，治疗组TCH，UA水平降低(P<0.05)，TG水平较对照组无明显降低，比较差异无统计学意义。见表3。
| 组别 | 例数 | 时间 | TCH | TG | UA |
|---|---|---|---|---|---|
| .治疗 | 48 | 治疗前 | 5.03±1.03 | 2.35±1.63 | 511.50±118.54 |
| 治疗后 | 4.28±1.082，3) | 1.87±1.162) | 421.95±89.112，3) | ||
| 对照 | 43 | 治疗前 | 5.28±0.95 | 2.29±2.03 | 487.53±122.15 |
| 治疗后 | 4.73±1.012) | 1.88±0.991) | 464.33±109.381) |
2.4 两组患者治疗前后炎症因子比较
与本组治疗前比较，治疗后两组患者IL-6，TNF-α水平均降低(P<0.05，P<0.01)，治疗后与对照组比较，治疗组TNF-α水平降低(P<0.05)，IL-6水平较对照组无明显降低，比较差异无统计学意义。见表4。
| 组别 | 例数 | 时间 | IL-6 | TNF-α |
|---|---|---|---|---|
| 治疗 | 48 | 治疗前 | 5.26±4.11 | 10.27±2.42 |
| 治疗后 | 2.86±2.302) | 8.83±2.272，3) | ||
| 对照 | 43 | 治疗前 | 3.94±2.87 | 9.80±2.68 |
| 治疗后 | 2.86±2.542) | 9.97±2.931) |
2.5 两组患者治疗前后FibroScan检测值比较
与本组治疗前比较，两组患者FibroScan LSM值水平无明显降低，CAP值降低(P<0.05)，治疗后与对照组比较，治疗组CAP值降低(P<0.05)，LSM值较对照组无降低，比较差异无统计学意义。见表5。
| 组别 | 例数 | 时间 | LSM/kPa | CAP/dB·m-1 |
|---|---|---|---|---|
| 治疗 | 48 | 治疗前 | 7.41±3.29 | 333.14±30.27 |
| 治疗后 | 7.68±3.76 | 304.89±42.072，3) | ||
| 对照 | 43 | 治疗前 | 7.87±5.04 | 324.90±27.26 |
| 治疗后 | 7.36±2.93 | 321.16±31.301) |
2.6 两组患者治疗前后体质量减轻幅度比较
与本组治疗前比较，两组患者治疗后体质量均降低(P<0.01)；治疗后治疗组体质量下降幅度较对照组降低，但无统计学差异。见表6。
| 组别 | 例数 | 时间 | 体质量/kg |
|---|---|---|---|
| 治疗 | 48 | 治疗前 | 81.85±12.99 |
| 治疗后 | 80.16±12.452) | ||
| 对照 | 43 | 治疗前 | 77.62±11.58 |
| 治疗后 | 76.45±11.572) |
2.7 安全性评价
研究期间过程中，两组患者治疗前均行血常规、大便常规、尿常规、肾功能、胸片、心电图检查等安全性检查，患者检查合格后方可入组。研究结束后，复查安全性指标，均未出现异常。研究过程中，治疗组中出现3例肛门红肿热痛，对照组中出现2例头晕症状，均对症处理后症状缓解，继续当前治疗方案。经Fisher χ2检验，两组患者不良反应比较无显著性差异。
3 讨论
近年来，非酒精性脂肪性肝病的患病率受国内人民经济水平的提高、传统饮食的改变、久坐少动的生活方式等多种因素影响，呈逐年上升趋势，与肥胖，2型糖尿病，代谢综合征患病率相平行。NAFLD治疗目标具有多样性与综合性，因此单一靶点的药物针对此病尚无明确疗效，而中药复方多成分的物质基础决定了多靶点的治疗效果。且中医药在NAFLD的辨证治疗、证候规律研究等诸多方面在近几年取得了显著进展[6]，临床和实验研究显示中医药针对痰湿内阻型NAFLD具有抑制炎症、保肝降酶、调节血脂代谢、改善IR等多重作用[11-13]。
痰湿内阻型NAFLD中医临床治疗的重要选择是祛痰除湿，选择三子养亲汤加味治疗依据：方中苏子理气而降肺，白芥子温肺而除痰，莱菔子消食以破滞，清·张秉承《成方便读》论曰：“三者皆治痰之药，而又能于治痰之中各呈其长”；“肺为贮痰之器”，肺气利则痰湿易解，故方中加入葶苈子，泻肺降气而除痰；现代药理及临床应用研究显示，莱菔子具有促进胃肠道排空、降血脂等作用[14-15]，紫苏子具有护肝、改善胰岛素抵抗、降血脂等作用[16-18]，白芥子具有提高肝细胞抗氧化能力来发挥抗肝纤维化的作用[19]。葶苈子具有降血脂等作用[20]。
NAFLD的发病机制处于进一步研究与探索中，现已进一步提出“多重打击”理论[21]，其包括胰岛素抵抗、脂质代谢紊乱、氧化应激、炎症因子和肠道菌群都可能参与到NAFLD的各个阶段的发病机制[22]。当肝脏发生脂质代谢紊乱时，大量游离脂肪酸进入肝脏，促进甘油三酯合成，并抑制肝内脂肪氧化，最终导致肝脏脂质广泛贮积[23]。本研究结果显示，相对于对照组，治疗组能更好的降低CAP水平。可见，三子养亲汤加味结肠水疗可以调控肝脏内的脂质代谢，从而降低了脂质氧化应激反应，减轻了肝脏的损伤。当肝脏脂质贮积时，可导致肾脏对UA的重吸收增加，从而导致高尿酸血症的发生[24]。本研究结果显示，治疗后治疗组UA水平低于对照组，可见三子养亲汤加味结肠水疗对肾脏的代谢有一定的促进的作用。炎症因子所造成的炎症损伤是肝脏损害的重要因素，TNF-α，IL-6等炎症因子高表达引起的炎症损伤是进一步诱发肝脏损伤发生、发展[25]。本组研究显示治疗后治疗组TNF-α低于对照组，可见三子养亲汤加味具有抑制炎症反应，从而起到减轻早期肝损伤的发展的作用。
综上所述，三子养亲汤加味结肠水疗治疗痰湿内阻型NAFLD可明显改善患者症状，提高临床疗效，其机制可能与降低TG，UA，TNF-α，CAP水平有关。临床短期疗效的取得，值得进一步深入探索研究，但本研究样本量尚少，远期疗效及口服三子养亲汤加味治疗对照证据未完善，特别是对肠道微生态的干预效应将是下一步继续深入研究的重要切入点。
The pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease: interplay between diet, gut microbiota, and genetic background
[J]．Gastroenterol Res Pract，2016，doi：10.1155/2016/2862173.[编者按]
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，已超越慢性乙型肝炎跃居为我国慢性肝病第1位，且发病率仍在持续上升。NAFLD与肝硬化，肝癌，代谢综合征，2型糖尿病，动脉硬化性心血管疾病的高发密切相关，对人民身体健康危害极大。目前，西医对NAFLD暂无明确有效的药物治疗，而中医药独特的理论体系以及临床疗效优势对NAFLD这一复杂性代谢性疾病的治疗干预具有广阔前景。目前多项研究证实肠道微生态和NAFLD之间有着错综复杂的联系，肠道微生态亦是中医药治疗NAFLD的潜在靶点。本课题组科室具备较为完整的临床研究体系，先后研究了多种方式治疗NAFLD，对NAFLD的中医辨证及治疗有比较深刻的认识和理解。为此，本课题组基于脾胃升降理论与肠道微生态关系，就NAFLD的组方用药思路进行了深入探讨，为NAFLD中医临床论治拓展新的视野。目前，NALFD的中医药治疗多是长期口服中药，对患者来说坚持难度较高，结肠水疗则是将传统的中医外治法结合现代化的仪器，在传统中药保留灌肠的基础上，使中药能更深入肠道中，让药物能更好的吸收，对肠道菌群可能有一定调节作用，更能协助脾胃升降功能正常，在短时间内获取可视化临床疗效，增强患者治疗信心，提高后续治疗依从性。因此，课题组就NAFLD临床常见两类中医证候患者采用了不同中药复方结肠水疗，取得了初步临床疗效，未来将进一步探索中药复方肠道给药途径发挥疗效的肠道微生态机制。
